· Fachbeitrag · Heilmittelkatalog
Höchstmengen bei Heilmittelverordnungen beachten
von RA, FA für MedR Dr. Tobias Scholl-Eickmann und RAin Dr. Anna Lauber, Kanzlei am Ärztehaus, Dortmund/Münster, www.kanzlei-am-aerztehaus.de
| Das Bundessozialgericht (BSG) hat entschieden, dass Ärzte bei der Verordnung von Heilmitteln die nach der Heilmittelverordnung zulässigen Höchstmengen zu beachten haben. Denn die darüber hinausgehenden Behandlungen bekommen die Leistungserbringer selbst dann nicht bezahlt, wenn der Arzt diese verordnet hat. Eine entsprechende Klage eines Physiotherapeuten auf Vergütung seiner Leistung wurde daher abgewiesen (Urteil vom 13.9.2011, Az: B 1 KR 23/20 R). |
Fall und Entscheidungsgründe
Im Streitfall hatte ein Arzt in Baden-Württemberg einem Patienten zehn krankengymnastische Behandlungen verordnet. Ein Physiotherapeut führte diese Behandlungen entsprechend des Rezepts durch und reichte das Rezept zur Vergütung bei der AOK ein. Diese bezahlte aber nur sechs Termine, weil diese Anzahl gleichzeitig der Höchstverordnungsmenge laut Heilmittelkatalog für die gestellte Diagnose entsprach. Der Arzt hatte auf der Verordnung die Notwendigkeit der Überschreitung dieser Menge nicht medizinisch begründet.
Das BSG wies nun die Klage des Physiotherapeuten in oberster Instanz ab. Die Heilmittelrichtlinie lasse nur die Verordnung von sechs Einheiten Krankengymnastik zu. Die gesetzliche Pflicht zur Wirtschaftlichkeit der Krankenkassen schließe eine Vergütung für die Leistungen aus, die die Höchstmengengrenze überschreiten. Es sei Sache des Heilmittelerbringers, jede Verordnung entsprechend zu überprüfen.
Heilmittelkatalog zu Rate ziehen
Für Vertragsärzte zeigt das Urteil, wie wichtig es ist, größtmögliche Sorgfalt beim Ausfüllen der Verordnungen walten zu lassen - auch wenn den Heilmittelerbringern vom Gesetzgeber übertragen worden ist, die Richtigkeit der Verordnungen zu überprüfen. Um zu erkennen, welche Verordnungen von den Krankenkassen regelmäßig übernommen werden, sollte der Heilmittelkatalog zu Rate gezogen werden. Auch könnte eine Abklärung mit der zuständigen KV erfolgen, um Fehler zu vermeiden. Dabei sollte bedacht werden, dass bei stetiger Missachtung der Vorgaben des Heilmittelkatalogs auch vertragsarztrechtliche Konsequenzen wie ein Disziplinar- oder auch ein Wirtschaftlichkeitsprüfverfahren nicht auszuschließen sind.
PRAXISHINWEIS | Für den Fall, dass die vorgesehene Anzahl an Einheiten für den Behandlungserfolg nicht ausreicht, ist es empfehlenswert, entsprechend den Vorgaben des Heilmittelkatalogs gegebenenfalls bei einer weiteren Verordnung - medizinische Indikation vorausgesetzt - den Indikationsschlüssel zu wechseln bzw. eine Verordnung außerhalb des Regelfalls auszustellen und diese zu begründen. Nur Rezidive oder neue Erkrankungsphasen können die Verordnung von Heilmitteln als erneuten Regelfall auslösen, wenn nach einer Heilmittelbehandlung ein behandlungsfreies Intervall von zwölf Wochen abgelaufen ist. |
