27.11.2013 · Fachbeitrag · Kostenübernahme

Patienten bei Erstattungsanträgen unterstützen

von RAin, FAin für MedR, Wirtschaftsmediatorin Rita Schulz-Hillenbrand, Würzburg, www.schulz-hillenbrand.de 

| Das neue Patientenrechtegesetz, das zum 26. Februar 2013 in Kraft getreten ist, verpflichtet Krankenkassen, Anfragen von Patienten künftig zügiger zu bearbeiten (lesen Sie dazu AAA 04/2013, Seite 18 ). Aufgrund von Leserfragen zum Thema verdeutlichen wir im Folgenden am Beispiel der Hyperthermie den Anspruch des gesetzlich und des privat versicherten Patienten auf zeitnahe Prüfung von Erstattungsanträgen. |

Der gesetzlich versicherte Patient

Das folgende fiktive Beispiel soll die Problematik verdeutlichen: Die gesetzlich versicherte Patientin erkrankt an einem metastasierenden Ovarialkarzinom. Am 20. März 2013 beantragt sie bei ihrer Krankenkasse (GKV) die Übernahme der Kosten von 15.000 Euro monatlich für eine Behandlung mittels einer kombinierten Immuntherapie (Hyperthermie) bei ihrem Arzt für Allgemeinmedizin. Nach Einholung einer Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) lehnt die GKV mit Bescheid vom 20. Mai 2013 die Kostenübernahme ab. Über die Einholung einer Stellungnahme des MDK wird die Patientin nicht informiert. Die Patientin beantragt über ihren Rechtsanwalt gerichtlich die Übernahme der Kosten durch ihre Krankenkasse. Mit Urteil vom 20. August 2013 gibt das Gericht der Patientin Recht.

Die Patientin hätte Kosten und Geld gespart, wenn ihr - bzw. ihrem behandelnden Arzt - bekannt gewesen wäre, dass mit dem Patientenrechtegesetz § 13 Absatz 3a SGB V neu erlassen wurde. Diese Vorschrift besagt: Da keine Mitteilung seitens der Kasse erfolgte, hätte die Patientin der Kasse nur eine angemessene Frist für die Entscheidung mit der Erklärung setzen müssen, dass sie sich nach Ablauf der Frist die erforderliche Leistung selbst beschafft.