24.10.2011 · Fachbeitrag · Befundbezogene Festzuschüsse

Wiederherstellungsmaßnahmen beim Zahnersatz ohne Festzuschuss: Was ist zu beachten?

| Prothetische Versorgungen, die gemäß § 135 Abs. 1 SGB V nicht anerkannt sind, gehören nicht zum GKV-Leistungskatalog und lösen somit keinen Festzuschuss aus. Dementsprechend zählt die Wiederherstellung solcher Versorgungen ebenfalls nicht als GKV-Leistung. Auch Leistungen, die nicht im Bema enthalten sind, werden nicht bezuschusst und es gibt keinen Festzuschuss (zum Beispiel Komposit-Vollverblendungen bei festsitzendem Zahnersatz, Kunststoffbrücken, nicht richtlinienkonforme Freiendbrücken und Inlaybrücken). In diesem Beitrag wird anhand von Beispielen die Einstufung und die Abrechnung nach der „GOZ 1988“ sowie der „GOZ 2012“ erläutert.|

Wiederherstellungsmaßnahmen ohne Festzuschuss: Beispiele

In den Änderungen der Festzuschuss-und ZE-Richtlinien vom 7. November 2007 heißt es: „Für die Einstufung einer Wiederherstellung als Regel-, gleich- oder andersartige Versorgung ist nicht die Art der wiederherzustellenden Versorgung maßgeblich. Liegen die Voraussetzungen einer Befundbeschreibung nach 6.0 bis 6.10 vor und ist die jeweilige Wiederherstellungsmaßnahme als Regelversorgung abgebildet, handelt es sich um eine Wiederherstellung innerhalb der Regelversorgung.“ Aus dieser Protokollnotiz ergibt sich, dass Wiederherstellungen, die nicht in die Befundbeschreibung nach 6.0 bis 6.10 eingeordnet werden können, auch keinen Festzuschuss auslösen.

Nachfolgend werden Wiederherstellungsmaßnahmen an konventionellem Zahnersatz (Befundklasse 6) und Suprakonstruktionen (Befundklasse 7) vorgestellt, für die kein Festzuschuss gewährt wird. Im Rahmen dieser Beispiele erfolgt die Berechnung nach GOZ. Vor der Behandlung sollte jeweils mit dem Patienten eine Vereinbarung nach § 4 Abs. 5 BMV-Z bzw. § 7 Abs. 7 EKVZ getroffen werden. Auf die zusätzlichen Material- und Laborkosten wird in den Beispielen aus Platzgründen nicht gesondert hingewiesen.