28.06.2013 · Fachbeitrag · Festzuschüsse

Festzuschuss-Konferenz (Teil 2): Weitere Ergebnisse zu Auslegungsfragen

| Bereits in AAZ 6/2013, Seite 1 ff., haben wir über die Ergebnisse der Festzuschusskonferenz der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KZBV) berichtet und über Klarstellungen zu 11 Abrechnungsfragen informiert. In diesem zweiten abschließenden Teil werden weitere Beratungsergebnisse zu Auslegungsfragen vorgestellt, die hilfreich für Ihre Abrechnung sind. |

12. Einseitige Gewährung des Festzuschusses nach 3.2

	18	17	16	15	14	13	12	11	21	22	23	24	25	26	27	28
	48	47	46	45	44	43	42	41	31	32	33	34	35	36	37	38
B	f	k	kw	f	f							k	f	f	f	f
R			KH	E	E	TV						H	E	E	E	E
TP		H	KM	BM	BM	KM						H	E	E	E	E

Ergebnis
Befund-Nr(n).	Zahn/Gebiet	Anzahl
3.1	UK	1
3.2	43	1
4.7	43	1
1.1	46	1

Problematisch ist an diesem Fall, dass eine kombiniert festsitzend/herausnehmbare Versorgung Regelversorgung wäre, aber eine rein herausnehmbare und separat eine festsitzende Versorgung durchgeführt werden sollen. Wenn Zahn 34 keinen eigenen Befund für Festzuschüsse aufweist und nicht für eine Teleskopierung geeignet ist, gibt es eigentlich keinen Festzuschuss für diese Planung. Allerdings gibt es auch keine wissenschaftliche Stellungnahme, die eine solche Versorgung als nicht lege artis einstuft. Somit ist rein formell betrachtet die aufgeführte Bezuschussung zulässig.

13. Kombination von Wurzelstiftkappen mit Teleskopkronen bei Wiederherstellungen

	18	17	16	15	14	13	12	11	21	22	23	24	25	26	27	28
	48	47	46	45	44	43	42	41	31	32	33	34	35	36	37	38
B	e	e	e	e	tw	t	e	e	e	e	t	e	e	e	e	e
R
TP					R

Ergebnis
Befund-Nr(n).	Zahn/Gebiet	Anzahl
4.8	44	1
6.3	UK	1

Anhand dieses Falles wurde diskutiert, ob überhaupt Festzuschüsse gewährt werden, ob eventuell die FZ 1.5 und 6.10 in Frage kämen oder ob er wie eine Erstversorgung zu betrachten sei. Nichts davon trifft zu. Insbesondere der FZ 1.5 kann im Zusammenhang mit einer Wurzelstiftkappe nicht in Frage kommen, weil der Stift nicht separat berechnet wird, sondern Leistungsinhalt der Wurzelstiftkappe ist.

Für Neuversorgungen ist klargestellt, dass die Kombination von Wurzelstiftkappen und Teleskopkronen aus fachlichen Gründen keine Bezuschussung auslöst. Hier handelt es sich aber um eine Wiederherstellungsmaßnahme. Dafür gilt nach wie vor, dass die Kombination zuschussfähig ist, um eine komplette Neuversorgung zu vermeiden. Somit sind der FZ 4.8 für die neue Wurzelstiftkappe und der FZ 6.3 für die Wiederherstellung der Funktion der Prothese zu beantragen.

14. Wiederherstellung der vestibulären Verblendungen an allen Teleskopkronen im Oberkiefer

TP
R
B	f	e	e	t	t	e	e	t	e	t	t	e	t	e	t	f
	18	17	16	15	14	13	12	11	21	22	23	24	25	26	27	28
	48	47	46	45	44	43	42	41	31	32	33	34	35	36	37	38

Ergebnis
Befund-Nr(n).	Zahn/Gebiet	Anzahl
6.9	15, 14, 11, 22, 23, 25	6
6.9	27	0

Die Bezuschussung der neuen vestibulären Verblendungen innerhalb des Verblendbereichs ist unstreitig. Unabhängig von der Frage, ob die Versorgung ursprünglich Regelversorgung war oder nicht, ist diese Wiederherstellungsmaßnahme Gegenstand der Regelversorgung.

Die Verblendung am Teleskop in regio 27 ist jedoch außerhalb des Verblendbereichs. Damit ist auch die Erneuerung der Verblendung an diesem Teleskop keine Regelversorgung bzw. löst keinen Festzuschuss aus. Berechnet nun das Labor hierfür nach BEB, ist das nicht zu beanstanden. Das gilt gegebenenfalls auch für den separaten Ausweis einer Leistung für das Entfernen der alten Verblendung. Im Bereich der BEB kalkuliert jedes Labor selbst und kann gegebenenfalls Einzelschritte gesondert ausweisen.

15. Wiederherstellung von Verbindungselementen - Einkleben eines Galvanokäppchens, indirekt

Nach einer Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Prothetische Zahnmedizin und Biomaterialien e.V. (DGPro; vormals DGZPW) sind die Erfolgsaussichten bei der Versorgung mit Galvano-Käppchen zur Wiederherstellung der Friktion von Teleskopen gering. Daher löst ein solches Vorgehen keinen Festzuschuss aus, auch nicht den FZ 6.8. Bei einem direkten Vorgehen direkt im Munde des Patienten kann eventuell FZ 6.0 in Betracht kommen.

16. Umarbeiten einer teleskopierenden Brücke zur teleskopierenden Prothese

TP
R
B	tx	b	b	b	t	t	t	t	t	t	t	b	b	b	t	f
	18	17	16	15	14	13	12	11	21	22	23	24	25	26	27	28
	48	47	46	45	44	43	42	41	31	32	33	34	35	36	37	38

Ergebnis
Befund-Nr(n).	Zahn/Gebiet	Anzahl
6.5	OK	1
6.5.1	15, 16, 17	3

Durch die Entfernung des Zahnes 18 mit dem Primärteleskop erfolgt eine Befundveränderung; die Prothese muss um diesen Zahn erweitert werden. Das löst den FZ 6.5 aus. Ebenfalls durch die Extraktion ausgelöst ist die Umarbeitung des Sattels oben rechts zum Prothesensattel erforderlich. Dabei sind die Zähne 15-17 als zu ersetzende Zähne aufzustellen. Dies löst den FZ 6.5.1 dreimal aus. Je nach zahntechnischer Ausführung der Prothese könnten gegebenenfalls auch die FZ 6.4 und 3 x 6.4.1. ausgelöst werden.

17. Suprakonstruktionen; Kombination Erstversorgung und Neuversorgung

Voranmerkung: Durch fehlenden Zahn 46 erfolgt eine Erweiterung zu Hybridversorgung von 47-45; Trennung mesial 45.

	18	17	16	15	14	13	12	11	21	22	23	24	25	26	27	28
	48	47	46	45	44	43	42	41	31	32	33	34	35	36	37	38
B			f	sw	sw	kw
R		K	B	K		KV
TP		KM	BM	SKM	SKM	KM

Ergebnis
Befund-Nr(n).	Zahn/Gebiet	Anzahl
2.1	47-45	1
7.2	44	1
1.1	43	1
1.3	44, 43	2

In diesem Beispiel handelt es sich um eine Hybridversorgung, also um eine Versorgung, die sich nach der Eingliederung auf natürlichen und auf Implantatpfeilern abstützt. Zur Beurteilung der Frage, wie die Befunde „sw“ einzustufen sind, ist es wichtig zu wissen, dass nach der Festzuschuss-Richtlinie A.1. die vorhandenen Suprakonstruktionen bei der Erneuerung oder Erweiterung von festsitzenden, nach der Versorgung teilweise zahngetragenen Suprakonstruktionen (Hybridversorgungen) ebenfalls natürlichen Zähnen gleichgestellt werden.

Das trifft hier nur für den Bereich 47-45 zu. Die implantatgetragene Einzelkrone bei 44 muss gesondert betrachtet werden. Voraussetzung für die aufgeführte Bezuschussung mit FZ 7.2 bei 44 ist aber, dass die Versorgung wirklich wie angegeben zwischen 44 und 45 getrennt ist. Anderenfalls gehörte diese mit zu der Hybridversorgung. Dadurch würde kein FZ bei 44 ausgelöst, da auch hier „sw“ wie ein natürlicher Zahn zählte.

PRAXISHINWEIS |  Beim Eintragen des Befundes ist zu empfehlen, die Trennung im Bemerkungsfeld anzugeben. Eine Regelversorgung bei 44 gibt es nicht; das Feld bleibt leer.

18. Erneuerung einer Krone auf Implantat mit benachbarter Suprakonstruktion

	18	17	16	15	14	13	12	11	21	22	23	24	25	26	27	28
	48	47	46	45	44	43	42	41	31	32	33	34	35	36	37	38
B												k	sw	i
R
TP													SKM

Ergebnis
Befund-Nr(n).	Zahn/Gebiet	Anzahl
7.2	35	1

Hier besteht Konsens, dass für die Frage, ob der FZ 7.1 ausgelöst wird, also auch bei der Erneuerung einer Suprakonstruktion, auf die Aussage der Zahnersatz-Richtlinie Nr. 36 abzustellen ist. Danach gehören Suprakonstruktionen zur Regelversorgung bei zahnbegrenzten Einzelzahnlücken, wenn keine parodontale Behandlungsbedürftigkeit besteht, die Nachbarzähne kariesfrei und nicht überkronungsbedürftig bzw. überkront sind. Durch das Vorhandensein des Implantats in regio 36 ist diese Voraussetzung nicht erfüllt und es kommt nur der FZ 7.2 in Frage. Wäre dieses Implantat nicht vorhanden, käme gegebenenfalls FZ 7.1 in Frage, aber durch die benachbarte Krone auf Zahn 34 handelte es sich dann um eine andersartige Versorgung.

FAZIT |  Die Beispiele zeigen, dass es nach wie vor viele Befundsituationen gibt, die mit den grundsätzlichen Regelungen der Zahnersatz- und Festzuschuss-Richtlinien kaum zu fassen sind. Hinzu kommt, dass die beschriebenen Ergebnisse der Festzuschuss-Konferenz nicht mit den Krankenkassen konsentiert sind. Letztlich sind die Krankenkassen im Rahmen der Zuschussfestsetzung jedoch Herr des Verfahrens.

Daher kann es dazu kommen, dass der Patient im Einzelfall einen Festzuschuss bewilligt bekommt, der nach Auffassung der KZBV nicht hätte beantragt werden dürfen. In diesen Fällen steht dem Patienten der Festzuschuss dann zu, wenn die Kasse alle Informationen hatte, um eine sachgerechte Entscheidung zu treffen (sogenannter „begünstigender Verwaltungsakt“). Dann können sowohl Zahnarzt und Patient auf diese Verwaltungsentscheidung vertrauen und der Zahnarzt kann den Zuschuss auch abrechnen.

Quelle: Ausgabe 07 / 2013 | Seite 7 | ID 40087120