· Fachbeitrag · Kieferorthopädie
KFO-Obergutachter-/Referententagung gibt Antworten auf offene Fragen
| Am 1. März 2013 fand bei der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KZBV) ein Treffen der KFO-Obergutachter und KFO-Referenten statt. Unter anderem wurden dort auch Fragen zur KFO-Abrechnung erörtert und Klarstellungen dazu gegeben. Diese sollten neben Kieferorthopäden und Gutachtern für Kieferorthopädie auch kieferorthopädisch tätige Zahnärzte beachten. |
Gegossene Gaumennahterweiterungsapparatur/gegossenes Herbstscharnier
Gegossene Geräte stellen außervertragliche Leistungen dar. Bei der Notwendigkeit einer Gaumennahterweiterung ist nach Auffassung der KFO-Referententagung eine an die Bänder gelötete Hyraxschraube Kassenleistung.
KIG-Gruppe P im Rahmen der Frühbehandlung und frontaler Engstand
Hier gilt nach Auffassung der KFO-Referententagung die Vereinbarung mit den Kassenverbänden vom 6. Juni 2006. Danach ist die Einstufung in die Gruppe P nur bei Mesialstand von ersten Molaren nach frühzeitigem Verlust von Milchmolaren oder nach unterminierender Resorption von Zahn 5 durch Zahn 6 sachgerecht.
Kostenübernahme für Reparatur von Brackets
Auf der Tagung wurde die Problematik besprochen, dass nicht jede Krankenkasse ihr angezeigte Reparaturen genehmigt. Einige Kassen würden dies ohne Kostenübernahmeerklärung nur zur Kenntnis nehmen. Versuche einer Einigung mit den Kassen, dass die Kosten für zwei bis drei Brackets je Kiefer grundsätzlich ohne Genehmigung übernommen werden, sind bislang gescheitert. Daher sind diese Maßnahmen nach wie vor zur Genehmigung einzureichen.
Abrechnungsfähigkeit aktueller Modelle für den Gutachter bei Therapieänderung
Nach der Abrechnungsbestimmung zur Bema-Nr. 7a sind Kiefermodelle im Laufe einer KFO-Behandlung bis zu dreimal abrechenbar (bei kieferchirurgischer/kieferorthopädischer Behandlung viermal). Fordert nun ein Gutachter aktuelle Modelle für die Begutachtung einer Therapieänderung an, kann der behandelnde Zahnarzt die Nr. 7a ein weiteres Mal abrechnen. Dies sei die allgemein vertretene Auffassung - und auch die Auffassung der KFO-Referententagung.
Invisalign bzw. Lingualtechnik
Zu Invisalign wurde mitgeteilt, dass diese Behandlung nach wie vor als nicht anerkannte Methode des Gemeinsamen Bundesausschusses gilt. Daher ist diese Technik nicht im Rahmen der GKV abrechenbar. Es kommt somit nur eine komplette Privatvereinbarung mit dem Patienten infrage.
Zur Lingualtechnik wurde diskutiert, ob eine Abrechnung im Rahmen des Bema infrage komme und ob eine Mehrkostenfähigkeit bestehe. Es bestünden regionale Unterschiede zwischen den KZVen. Daher muss die Praxis im Einzelfall bei ihrer KZV nachfragen, ob eine Abrechnung über die KZV infrage kommt und ob Mehrkosten als sachgerecht beurteilt werden.
Abrechenbarkeit der Bema-Nr. 01 in Verbindung mit der Bema-Nr. 01k
Aufgrund des Urteils des SG Düsseldorf vom 30. Mai 2012 (Az. S 2 KA 498/10, siehe AAZ-Nr. 9/2012) wurde diskutiert, ob die Bema-Nr. 01 und 01k nur nicht in einer Sitzung nebeneinander oder auch nicht in einem Quartal nebeneinander abrechnet werden könnten. Das Urteil ziele mehr auf die Nebeneinanderberechnung in einer Sitzung ab, die ausgeschlossen sei.
Die Auffassung der KZBV ist laut KFO-Referententagung aber eine andere. Danach - und auch nach abstrakter juristischer Interpretation des Urteils - ist die Bema-Nr. 01 auch innerhalb eines Quartals nicht neben der Bema-Nr. 01k abrechenbar.
Zeitpunkt der Abrechnung der Bema-Nr. 5
Der Honoraranspruch auf die Gebühr nach Bema-Nr. 5 entsteht unstreitig mit der Erstellung des kieferorthopädischen Behandlungsplans. Krankenkassen würden aber nicht selten die Abrechnung verweigern, weil sie vorgeben, den Behandlungsplan nie erhalten zu haben. Daher empfiehlt die KFO-Referententagung, dass der Kieferorthopäde zur Sicherstellung der Abrechnungsfähigkeit den Behandlungsplan selbst an die Krankenkasse sendet. Diese Vorgehensweise entspricht im Übrigen auch den vertraglichen Vereinbarungen - zum Beispiel der laut § 1 Abs. 1 Anlage 6 BMV-Z, wonach der Zahnarzt den Behandlungsplan in doppelter Ausführung der Krankenkasse zusendet. Lediglich im Bereich Zahnersatz hat der Patient danach den Heil- und Kostenplan selbst bei der Kasse zur Zuschussfestsetzung vorzulegen.
Kombiniert kieferchirurgische/kieferorthopädische Therapie
Bei Erwachsenen mit schweren Kieferanomalien im Sinne der KFO-Richtlinie Nr. 4 ist ein aufeinander abgestimmtes kieferchirurgisches und kieferorthopädisches Behandlungskonzept zu erstellen. Es wurde klargestellt, dass die kombiniert kieferchirurgisch-kieferorthopädisch geplante Maßnahme für die Kostenübernahme der KFO-Therapie zwingend erforderlich ist. Wenn feststeht, dass die chirurgische Behandlung nicht durchgeführt wird, ist die Behandlung zulasten der GKV zu beenden und die Kasse zu informieren. Gegebenenfalls können die Maßnahmen privat mit dem Patienten vereinbart werden.
Ablehnung einer mit dem Patienten vereinbarten Abtretung der Eigenanteile an den Kieferorthopäden durch die Krankenkasse
Bei der AOK gibt es einen Zusatztarif, durch den die Krankenkassen mit ihrem Versicherten vereinbart haben, dass die Krankenkasse den Eigenanteil des Patienten unmittelbar an den Kieferorthopäden bezahlt. Abtretungen müssten im Sozialrecht in jedem Fall im wohlverstandenen Interesse des Patienten liegen. Dazu ist im Einzelfall gegebenenfalls eine juristische Prüfung erforderlich. Die Praxis sollte dann unbedingt klären, ob dies einer Abrechnung des Falles über die KZV entgegensteht.
