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Dokumentation von Präventionsleistungen: Wie nutze die ich die Vordrucke 10 und 11 richtig?
| FRAGE: „Mit großem Interesse habe ich Ihren Praxisfall zur IP bei Jugendlichen mit Pflegegrad gelesen (AAZ 09/2022, Seite 15 ff.). Darin erwähnen Sie u. a. die Vordrucke 10 und 11. Können Sie kurz erklären, wie diese verwendet werden?“ |
Antwort: Beide Vordrucke sind Teil der Anlage 14a BMV-Z (Formulare für die vertragszahnärztliche Versorgung).
Vordruck 11 zur Erhebung des PSI
Jeder Versicherte hat einmal innerhalb von zwei Jahren einen Anspruch auf die Erhebung des Parodontalen Screening Index (bei Kindern und Jugendlichen müssen die 1er und 6er vorhanden sein). Der PSI bietet einen orientierenden Überblick über das mögliche Vorliegen oder die Schwere einer parodontalen Erkrankung und den Behandlungsbedarf. Für die Erhebung des PSI ist die BEMA-Nr. 04 ansatzfähig.
Der Versicherte erhält eine Information über das Untersuchungsergebnis, den möglichen Behandlungsbedarf, die Notwendigkeit zur Erstellung eines klinischen und eines röntgenologischen Befunds sowie zur Stellung der Diagnose. Diese Information ist Leistungsbestandteil der BEMA-Nr. 04 und erfolgt auf dem Vordruck 11 der Anlage 14a zum BMV-Z (Ergebnisse Parodontaler Screening Index [PSI], online unter iww.de/s6897).
Zur Erhebung des PSI ist das Gebiss in Sextanten eingeteilt. Im Vordruck 11 wird jeweils der höchste festgestellte Code je Sextant (S 1 bis S 6, Code 0 bis 4) eingetragen. Im Anschluss an die aufgezeichneten Untersuchungsergebnisse werden die Diagnosen und Empfehlungen dokumentiert, die sich aus den Screening-Ergebnissen folgendermaßen ergeben:
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PSI-Code | Diagnose | Empfehlungen, möglicher Untersuchungs- und Behandlungsbedarf |
0 | Parodontal gesund | Keine Therapie notwendig, regelmäßige Kontrolluntersuchung |
1 | Zahnfleischentzündung (Gingivitis) | Verbesserung der Mundhygiene |
2 | Zahnfleischentzündung (Gingivitis), Zahnstein oder überstehende Füllungs- oder Kronenränder | Verbesserung der Mundhygiene, Zahnsteinentfernung oder Glättung überstehender Füllungs- und Kronenränder |
3 | Verdacht auf Parodontitis | Verbesserung der Mundhygiene, parodontale Befunderhebung einschließlich der Anfertigung von Röntgenbildern als Basis der Diagnosestellung und der weiteren Therapieplanung |
4 | ||
Der Zahnarzt weist abschließend den Patienten darauf hin, er habe ihn über den Befund und den möglichen Behandlungsbedarf informiert, sowie (bei Messergebnis Code 3 oder 4) über die Notwendigkeit, einen klinischen und einen röntgenologischen Befund zu erheben sowie die Diagnose zu stellen.
Vordruck 10 zur zahnärztlichen Information für Versicherte und Pflege- oder Unterstützungspersonen
Menschen mit Pflegebedarf oder einer Beeinträchtigung können einmal im Kalenderhalbjahr u. a. die Erhebung des Mundgesundheitsstatus, einen individuellen Mundgesundheitsplan sowie eine Aufklärung zur Mundgesundheit beanspruchen. Hierfür ist die BEMA-Nr. 174a abrechenbar. Zum Leistungsinhalt dieser Gebührenposition gehört u. a. die Dokumentation des Ergebnisses der Erhebung des Mundgesundheitsstatus und des individuellen Mundgesundheitsplans sowie die Information des Patienten darüber.
Die Informationen erfolgen auf dem Vordruck 10 der Anlage 14a zum BMV-Z (Zahnärztliche Information, Pflegeanleitung und Empfehlungen für Versicherte und Pflege- oder Unterstützungspersonen, online unter iww.de/s6896). Dieser ist vom Zahnarzt auszufüllen und aufgeteilt in die Angaben zum Status, zum Mundgesundheitsplan und zur Koordination der empfohlenen Maßnahmen.
Status
Eingetragen werden
- der Befund bzw. die Versorgung mit Zahnersatz von Ober- und Unterkiefer
- und die Ergebnisse der Beurteilung des Pflegezustands der Zähne, von Schleimhaut/Zunge/Zahnfleisch und des Zahnersatzes.
Mundgesundheitsplan
Der individuelle Mundgesundheitsplan umfasst die Angaben,
- ob die empfohlenen Maßnahmen von dem Patienten selbst, mit teilweiser Unterstützung durch die Pflege- oder Unterstützungsperson oder vollständig durch die Pflege- oder Unterstützungsperson durchzuführen sind,
- welche Maßnahmen und Mittel zur Förderung der Mundgesundheit empfohlen werden (einschließlich der täglichen Mund- und Prothesenhygiene, der Fluoridanwendung, der zahngesunden Ernährung sowie der Verhinderung bzw. Linderung von Mundtrockenheit/Xerostomie) und wie oft diese Maßnahmen und Mittel abgewendet bzw. durchgeführt werden sollen sowie
- ob ein Behandlungsbedarf festgestellt wurde.
Koordination
Notiert werden
- die eventuelle Notwendigkeit von Rücksprachen des Zahnarztes mit weiteren Beteiligten (Angehörige, Pflege- oder Unterstützungsperson, Apotheker, Betreuer, Hausarzt oder anderer Zahnarzt),
- der vorgesehene Ort der Behandlung (Zahnarztpraxis, Pflegeeinrichtung, andernorts) sowie
- Angaben darüber,
- ob die Behandlung in Narkose stattfinden soll und
- ob eine Krankenfahrt bzw. ein Krankentransport erforderlich ist.
Wichtig | Der Patient erhält einen Ausdruck des ausgefüllten Vordrucks. Pflege- oder Unterstützungspersonen können den Vordruck mit Zustimmung des Patienten (oder ggf. dessen gerichtlich bestellten Betreuers) als Informationsquelle sowie als Anlage zum Pflegeplan nutzen.
