· Wirtschaftlichkeitsprüfung
Häufige Beanstandungen der Prüfungsstelle vermeiden (Teil 15) ‒ PAR-Behandlungen
| Die Prüfgremien können in Wirtschaftlichkeitsprüfungen im Rahmen ihrer „Annexkompetenz“ (siehe AAZ 06/2019, Seite 2 ff.) auch sachlich-rechnerische Berichtigungen vornehmen. Deshalb ist es wichtig, mit konsequenter Anwendung der Abrechnungsbestimmungen Prüfverfahren zu vermeiden. Worauf bei Abrechnungen von Parodontitisbehandlungen (PAR-Behandlungen) grundsätzlich zu achten ist, erfahren Sie nachfolgend. |
Die Anspruchsgrundlage für eine PAR-Behandlung
Der Leistungsanspruch der Versicherten ergibt sich aus der Behandlungsrichtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA), Abschnitt „V. Systematische Behandlung von Parodontopathien (PAR-Behandlung)“ in Verbindung mit den Leistungsbeschreibungen im BEMA. Demnach hat die Behandlung von Parodontitiden im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung vor allem ein Ziel: akute Entzündungen zum Abklingen zu bringen, ein Fortschreiten der Erkrankung zu verhindern und einem weiteren Alveolarknochenverlust und damit Zahnverlust vorzubeugen.
Eine behandlungsbedürftige Parodontopathie liegt vor, wenn ein Parodontaler Screening-Index (PSI-)Wert von Code 3 oder 4 erhoben wird. Grundlage für die Therapie sind die Anamnese, der klinische Befund (Parodontalstatus) und Röntgenaufnahmen.
Voraussetzungen für eine wirtschaftliche Parodontitistherapie
Regelmäßige Voraussetzungen für eine wirtschaftlich durchzuführende Parodontitistherapie sind nach der Behandlungsrichtlinie
- das Fehlen von Zahnstein,
- das Fehlen sonstiger Reizfaktoren,
- die Anleitung des Patienten zur richtigen Mundhygiene,
- die Wirtschaftlichkeit der geplanten Behandlung unter Berücksichtigung von Prognose und Mitarbeit des Patienten,
- die Anfertigung aussagekräftiger Röntgenbilder.
Der Zahnarzt hat den Patienten in allen Therapiephasen über die Notwendigkeit der aktiven Mitwirkung zu informieren. Die Mitwirkung besteht darin, dass der Patient nach seinen individuellen Möglichkeiten aktiv Risikofaktoren reduziert, an den notwendigen Behandlungsterminen teilnimmt und ggf. eingesetzte Therapiemittel indikationsgerecht anwendet.
Systematik der Behandlung von Parodontopathien
Für eine Behandlung von Parodontopathien entsprechend den Behandlungsrichtlinien des G-BA und den aktuellen Publikationen der KZBV/BZÄK/DG PARO ergibt sich folgende Systematik einer Behandlung von Parodontopathien:
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Behandlungsphasen | Zahnärztliche Leistungen | Kostenübernahme durch GKV? |
Früherkennung | Kontrolluntersuchung | 1 x pro Kalenderhalbjahr (BEMA-Nr. 01 ‒ U) |
Untersuchung auf Parodontitis (Erhebung des PSI) | 1 x in zwei Jahren (BEMA-Nr. 04) | |
Vorbehandlung Vorsorge | Entfernen harter Beläge (Zahnstein) oberhalb des Zahnfleischrandes | 1 x pro Kalenderjahr (BEMA-Nr. 107 ‒ Zst) |
Entfernen harter und weicher Beläge an Zahnoberflächen und Anleitung zur Mundhygiene (PZR) | Nein | |
Ausführlicher parodontaler Basisbefund | Diagnose, Prognose, Therapieplanung | Ja |
Phase 1 Basisbehandlung Antiinfektiöse Therapie | Reinigung der Zahnfleischtaschen, Reinigung undGlättung der Wurzeloberflächen | Ja |
Ggf. Antibiotika (Tabletten) | Ja | |
Ggf. Labortest zur Keimbestimmung | Nein | |
Ggf. Antibiotika (lokal) | Nein | |
Zwischenkontrolle/Nachbehandlung | Ja | |
Phase 2 Chirurgische Parodontitistherapie | Wurzelreinigung nach chirurgischer Öffnung der Zahnfleischtasche; Beseitigung von Nischen, in die sich Bakterien einnisten können | Ja |
Maßnahmen zur Wiederherstellung verloren gegangenen Gewebes (Regeneration, Rekonstruktion) | Nein | |
Phase 3 Nachsorge | Regelmäßige Nachkontrolle, regelmäßige PZR, erneute Erhebung des PSI, Unterstützende Parodontitistherapie (UPT) | Teilweise |
Systematische PAR-Therapie: Was ist als GKV-Leistung berechenbar?
Die systematische Parodontitistherapie kann folgende Kassenleistungen umfassen:
- geschlossenes Vorgehen (BEMA-Nr. P200, je behandeltem einwurzeligen Zahn)
- geschlossenes Vorgehen (Nr. P201, je behandeltem mehrwurzeligen Zahn)
- offenes Vorgehen (Nr. P202, je behandeltem einwurzeligen Zahn)
- offenes Vorgehen (Nr. P203, je behandeltem mehrwurzeligen Zahn)
- antibiotische Therapie (nur Verordnung von systemisch wirkenden Antibiotika)
- Maßnahmen zur Sicherung des Behandlungserfolgs, also regelmäßige Untersuchung des Patienten (U, PSI) und ggf. Wiederholen lokaler Maßnahmen an einzelnen Parodontien, z. B. Exzision einer Schleimhautwucherung (BEMA-Nr. 50 ‒ Exz 2) bei einem lokalen Rezidiv an bis zu drei oder vier Parodontien (je nach KZV-Regelung)
Welche Leistungen übernehmen die Gesetzlichen Krankenkassen nicht?
Folgende Leistungen können mit gesetzlich Versicherten nur als private Leistung vereinbart werden:
- die regelmäßige professionelle Zahnreinigung (PZR),
- die örtliche Anwendung von Antibiotika direkt in den Zahnfleischtaschen,
- Labortests, mit denen die Keime genau bestimmt werden können, die für die Entzündung verantwortlich sind,
- die Versorgung von Entzündungen an Zahnfleisch und Kieferknochen, die mit Implantaten im Zusammenhang stehen,
- Verfahren, die der Wiederherstellung von verloren gegangenem Gewebe und Knochen dienen (Regeneration, Rekonstruktion),
- die Unterstützende Parodontitistherapie (UPT).
Genehmigungsverfahren, Behandlungsbeginn
Die Kostenübernahme für die PAR-Behandlung muss zuvor bei der Krankenkasse beantragt worden sein. Deshalb ist vor Beginn einer systematischen Behandlung von Parodontopathien vom Zahnarzt anhand der erforderlichen diagnostischen Unterlagen ein Parodontalstatus zu erstellen.
Ein notwendiger Röntgenbefund erfordert aktuelle Röntgenaufnahmen; sie sollen in der Regel nicht älter als sechs Monate sein. Die Krankenkasse kann vor der Kostenübernahmeentscheidung diese Unterlagen und den Patienten begutachten lassen.
Bei Kostenübernahme sendet die Krankenkasse zügig ‒ spätestens nach Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang ‒ den Parodontalstatus mit der Kostenübernahmeerklärung an den Vertragszahnarzt zurück. Mit der Behandlung soll erst nach Eingang dieser Mitteilung begonnen werden; hiervon ausgenommen sind Maßnahmen zur Beseitigung von Schmerzen. Behandlungen, für die die Krankenkasse aufgrund des Parodontalstatus die Kosten übernommen hat, unterliegen keiner nachträglichen Prüfung auf Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit ‒ es sei denn, die abgerechneten Leistungen gehen über den Umfang der genehmigten Leistungen hinaus.
PRAXISTIPP | Es ist dringend davon abzuraten, mit der Behandlung zu beginnen, bevor der von der Krankenkasse genehmigte PAR-Status vorliegt. Im schlechtesten Fall kann es passieren, dass die Krankenkasse ein Gutachterverfahren einleitet. Wenn die Behandlung schon ganz oder teilweise durchgeführt wurde, wird der Gutachter möglicherweise feststellen, dass (ganz oder teilweise) kein Behandlungsbedarf besteht. Das hat zur Konsequenz, dass die Krankenkasse die Behandlung nicht bezahlt. |
Zuständigkeiten
Je nach Art der Prüfung gibt es unterschiedliche Zuständigkeiten:
Prüfung auf gebührenordnungsmäßige Richtigkeit
Die KZVen sind zuständig für die Prüfung der Abrechnung „auf Rechenfehler und die Einhaltung der tatbestandlich umschriebenen Voraussetzungen einer Position der Gebührenordnung und der sie flankierenden Regelungen“ (SG Marburg, Urteil vom 22.02.2012, Az. S 12 Ka 9/11).
Prüfung der Wirtschaftlichkeit von PAR-Behandlungen
Für die Prüfung der PAR-Behandlungen sind die Prüfgremien und nicht die KZVen zuständig (BSG, Urteil vom 05.08.1992, Az. 14a 6 RKa 17/90). In Wirtschaftlichkeitsprüfungen ist die Frage zu beantworten, ob die PAR-Richtlinien eingehalten wurden. Diese sollen die Wirtschaftlichkeit der Behandlung sicherstellen. Somit stellt ein Verstoß gegen die Richtlinien einen Verstoß gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot dar. Die Systematik bzw. die Beachtung eines bestimmten Verfahrensablaufs, der durch die Richtlinien vorgegeben wird, sollen den Behandlungserfolg sicherstellen.
Laut gefestigter Rechtsprechung des BSG beruht die Verbindlichkeit von Richtlinien, die das Wirtschaftlichkeitsgebot konkretisieren, darauf, dass sie Erfahrungssätze wiedergeben. Im Regelfall ist von den Richtlinien auszugehen. Der Kassen(zahn)arzt kann aber darlegen, dass im Einzelfall ein Abweichen wirtschaftlich war oder dass der zugrunde liegende Erfahrungssatz nicht dem gegenwärtigen Erkenntnisstand entspricht.
Wer leitet die Wirtschaftlichkeitsprüfung ein?
Prüfungen können von der Prüfungsstelle von Amts wegen eingeleitet werden; KZVen und Krankenkassen können Prüfanträge stellen.
- Von Amts wegen werden Wirtschaftlichkeitsprüfungen bezüglich der PAR-Behandlungen eingeleitet, wenn besonders viele PAR-Behandlungen abgerechnet wurden. Bei den „Vielabrechnern“ wurde häufig im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfungen festgestellt, dass man es mit der Einhaltung der Richtlinien nicht so genau genommen hat. Dies führte mitunter zu sechsstelligen Honorarkürzungen.
- Gelegentlich werden Prüfungen von der Prüfungsstelle auf PAR-Behandlungen ausgedehnt, wenn bei der Prüfung von konservierend-chirurgischen Leistungen Unwirtschaftlichkeiten bei der Durchführung der PAR-Behandlungen festgestellt wurden. Dies ist zulässig, da gemäß § 106 SGB V die gesamten vertragszahnärztlichen Leistungen dem Wirtschaftlichkeitsgebot unterliegen.
Zu Wirtschaftlichkeitsprüfungen kommt es in der Regel, wenn ein Zahnarzt bzw. eine Praxis dadurch auffällt, dass
- besonders viele PAR-Behandlungen abgerechnet werden oder
- im Gutachterverfahren schlechte Röntgenbilder vorgelegt werden und/oder
- Patienten einer Praxis sich regelmäßig mit einer desolaten Mundhygiene beim Gutachter vorstellen.
In der jüngeren Vergangenheit hatte z. B. eine Krankenkasse flächendeckend Prüfanträge gestellt, da angeblich keine aktuelle Röntgenaufnahme vorlag. In der Regel darf sie nicht älter als sechs Monate sein.
Weiterführender Hinweis
- Im nächsten und abschließenden Teil dieser Beitragsserie zu den häufigsten Beanstandungen von Prüfgremien erfahren Sie, was diese konkret bei PAR-Behandlungen prüfen und ggf. beanstanden.
