01.04.2007 | Festzuschüsse beim Zahnersatz

Merkhilfen: So können Sie die Festzuschüsse treffsicher bestimmen!

In dieser und in den nächsten Ausgaben von „Abrechnung aktuell“ stellen wir Ihnen „Merkhilfen“ zu den Festzuschüssen beim Zahnersatz zur Verfügung. Die Erläuterungen der wichtigsten Punkte zum FestzuschussSystem, betreffend die Ansetzbarkeit eines Befundes oder die Beachtung der Festzuschuss- und Zahnersatz-Richtlinien in Kurzform, sollen Ihnen zur Orientierung – quasi als Schreibtischunterlage – dienen.  

Nachfolgend stellen wir die Merkhilfen zu den Befundklassen 1 und 2 (festsitzender Zahnersatz) vor. In den nächsten Ausgaben werden wir Ihnen Merkhilfen für die Befundklassen 3 bis 5 (herausnehmbarer Zahnersatz und Kombinationszahnersatz), zur Befundklasse 6 (Wiederherstellungs- und erweiterungsbedürftiger konventioneller Zahnersatz) und letztendlich zur Befundklasse 7 (Erneuerung und Wiederherstellung von Suprakonstruktionen) liefern.  

Allgemeines  

• Die Festzuschüsse zu den Befunden werden erst dann gewährt, wenn die ausgelösten Befunde mit Zahnersatz, Zahnkronen oder Suprakonstruktionen versorgt sind (innerhalb von sechs Monaten nach der Kostenübernahmeerklärung der Krankenkasse).

• Der Heil- und Kostenplan muss grundsätzlich eine Darstellung des gesamten Befundes beinhalten.

• Die Versorgung hat die Wiederherstellung der Kaufunktion im Sinne einer Gesamtplanung zum Ziel.

• Bei der Feststellung der Befunde wird Zahnersatz einschließlich Suprakonstruktionen natür-lichen Zähnen gleichgestellt, soweit der vorhandene Zahnersatz noch funktionstüchtig ist oder die Funktionstüchtigkeit – zum Beispiel durch Erweiterung – wiederhergestellt werden kann.

• Ein neuer Zahnersatz ist nicht angezeigt, wenn der vorhandene Zahnersatz noch funktionstüchtig ist oder die Funktionstüchtigkeit wiederhergestellt werden kann (z. B. durch Erweiterung).

• In begründeten Ausnahmefällen kann die Versorgung in medizinisch sinnvollen Therapieschritten erfolgen, setzt aber dennoch eine Gesamtplanung voraus.

• Die Festzuschüsse werden auf der Basis des Gesamtbefundes ermittelt und in diesen Fällen entsprechend dem durchgeführten Therapieschritt gewährt, ohne zu insgesamt höheren Festzuschüssen zu führen, als sie bei einer Behandlung gemäß dem Gesamtbefund entstanden wären.

• „Therapieschritt 1“ zum Beispiel Brücke rechts oben

• „Therapieschritt 2“ zum Beispiel Brücke links oben

• Begründung unter „Bemerkungen“ auf dem Heil- und Kostenplan

• Die Krankenkasse kann den Befund und den geplanten Therapieschritt begutachten lassen.

• Zur Regelversorgung gehören metallische Voll- und Teilkronen.

• Die Verwendung von Edelmetall-Legierungen oder Reinmetall anstatt NEM-Legierung macht eine Regelversorgung nicht zur gleichartigen Versorgung.

• Zur Regelversorgung gehören vestibuläre Verblendungen im Oberkiefer bis einschließlich Zahn 5, im Unterkiefer bis einschließlich Zahn 4. Im Bereich der Zähne 1 bis 3 umfasst die vestibuläre Verblendung auch die Schneidekanten.

• Festzuschüsse für Verblendungen werden immer dann gewährt, wenn die Regelversorgung diese vorsieht.

• Für den Ansatz der Verblendzuschüsse ist die topografische Lage der Zähne maßgebend.

• Konservierend-chirurgische Begleitleistungen im Zusammenhang mit der Regelversorgung bleiben Sachleistung und sind als vertragszahnärztliche Leistungen über die KV-Karte abzurechnen.

• Begleitleistungen, die nur aufgrund des gleichartigen oder andersartigen Zahnersatzes notwendig werden, werden nach der GOZ mit dem Patienten abgerechnet.

• Erstversorgung mit Suprakonstruktionen: Bei der Erstversorgung eines Implantats mit einer Suprakonstruktion wird die Befundsituation gewertet, die vor dem Setzen des Implantats bestand.

Merkhilfen zur Befundklasse 1

• Überkronungsbedürftiger Zahn oder erneuerungsbedürftige Krone

• Befundeintragung erforderlich („ww“; „kw“; „pw“; „tw“)

• Der Festzuschuss 1.1 ist mit 1.3 „‚Vestibuläre Verblendung“ im Verblendbereich kombinierbar.

• Gleichartige Kronen

• Vollkeramikkrone

• Verblendete Krone außerhalb des Verblendbereichs gemäß den ZE-Richtlinien

• Keramisch vollverblendete Krone

• Prothetische Begleitleistung nach Bema (zum Beispiel Provisorium)

• Unzureichende Retention „ur“

• wenn bei Brückenversorgungen, die eine Regelversorgung darstellen, ein zusätzlicher Brückenpfeiler – aus statischen und funktionellen Gründen – notwendig ist

• wenn zur Anfertigung einer herausnehmbaren Versorgung der Klammerzahn wegen seiner ungünstigen Zahnform überkront werden muss, um die Klammer zu tragen

• Abrasionsgebiss

• wenn Überkronungen zum Schutz der Pulpa notwendig sind

• Eintragung des Befundes „ww“

• Abrasionsgebiss im Feld „Bemerkungen“ angeben

• Festzuschuss 1.3 innerhalb des Verblendbereichs ansetzbar

• Metallische Teilkrone

• Regelversorgung

• Erfordernis der Überkupplung aller Höcker eines Zahnes

• Gleichartige Versorgungen im Frontzahngebiet in manchen KZV-Bereichen nicht möglich

• Verblendzuschuss nicht ansetzbar, da die metallische Teilkrone für die Festzuschusshöhe zum Befund 1.2 zugrunde gelegt wurde und nicht mit Befund 1.3 kombinierbar ist

• Gleichartige Teilkrone

• Vollkeramische Teilkrone

• Prothetische Begleitleistung nach Bema (zum Beispiel Provisorium)

• Stiftaufbauten als nachträgliche Leistungen

• Die Befunde nach 1.4 und 1.5 müssen nicht nachträglich genehmigt werden, wenn diese im Zusammenhang mit der Versorgung der Kronen erbracht werden. Die Befunde werden bei Abrechnung in „Nachträgliche Befunde“ in Abschnitt II auf dem bereits genehmigten Heil- und Kostenplan eingetragen.

• Gleichartige Stiftaufbauten

• Adhäsiv befestigte Stiftaufbauten (Analogberechnung nach GOZ)

• Nicht-metallische Stiftsysteme

Merkhilfen zur Befundklasse 2

• Die Befunde dieser Befundklasse (Regelversorgung: festsitzender Zahnersatz) lösen nur dann einen Zuschuss nach den Nrn. 2.1 bis 2.7 aus, wenn je Kiefer höchstens vier Zähne fehlen und – bei ansonsten geschlossener Zahnreihe – keine Freiendsituation vorliegt. Fehlen mehr als vier Zähne je Kiefer bzw. mehr als drei Zähne im Seitenzahngebiet, besteht in der Regel Anspruch auf den der Befundklasse 3 zugeordneten Zuschuss.

• Brücken sind angezeigt, wenn dadurch in einem Kiefer die geschlossene Zahnreihe wiederhergestellt wird.

• Die zu überkronenden Pfeilerzähne müssen nicht den Befund „ww“ oder „kw“ aufweisen (Lücke = Brücke), wenn die Befundklasse 2 als Regelversorgung zutrifft.

• Neben dem Befund Nr. 2 sind für die an die Lücke angrenzenden Zähne Befunde nach den Nrn. 1.1 bis 1.3 nicht ansetzbar. Das gilt auch bei Freiendbrücken für den Pfeilerzahn neben dem lückenangrenzenden Pfeilerzahn.

• Für die Zuordnung zur Befundklasse 2 muss im Gegenkiefer grundsätzlich eine natürliche Gegenbezahnung oder ein funktionstüchtiger festsitzender oder Kombinationszahnersatz vorhanden sein oder zeitgleich eingegliedert werden.

Zur natürlichen Gegenbezahnung zählen intakte Kronen, auch implantatgetragen; intakte Brücken, auch implantatgetragen; Kombinationszahnersatz mit Teleskopkronen, Stegen, Geschieben oder Ankern oder ähnlichem, auch implantatgetragen.

Ausnahme: Bei Vorliegen einer herausnehmbaren Versorgung im Gegenkiefer ist festsitzender Zahnersatz, soweit nicht mehr als vier Zähne fehlen, grundsätzlich indiziert bei der Versorgung einer zahnbegrenzten Lücke mit einem fehlenden Zahn je Seitenzahngebiet sowie bei der Versorgung von bis zu zwei Einzelzahnlücken oder einer Lücke mit bis zu vier nebeneinander fehlenden Zähnen im Schneidezahngebiet.

Zur herausnehmbaren Versorgung zählen Modellgussprothesen mit Halte- und Stützelementen und Totalprothesen.

• Lückenschluss

• Bei der Ermittlung der Anzahl der fehlenden Zähne für die Befundklasse 2 zählt ein Lückenschluss nicht als fehlender Zahn.

• Inlaybrücken

• nicht anerkannte Methode

• kein Zuschuss

• Versorgung mit einer Brücke

• Eine Brücke besteht aus mindestens zwei Pfeilerzähnen und einer Brückenspanne.

• Bei einer Versorgung mit einer Brücke als Regelversorgung …

• dürfen nicht mehr als vier Zähne im Kiefer fehlen und es darf keine Freiendsituation vorhanden sein (Definition Freiendsituation: Ein fehlender Zahn 7 löst eine Freiendsituation aus. Dies gilt nicht, wenn Zahn 8 vorhanden ist und dieser als möglicher Brückenanker verwendbar ist.)

• müssen mindestens zwei Pfeilerzähne miteinbezogen werden

• müssen die lückenangrenzenden Pfeilerzähne nicht „ww“ bzw. „kw“ sein

• muss ein zusätzlicher, aus Stabilitätsgründen benötigter Pfeilerzahn mit „ur“ im Befund gekennzeichnet werden und ist abrechnungstechnisch als Einzelkrone zu werten.

• Bei einer Versorgung mit einer Brücke bei beidseitiger Freiendsituation (das heißt es fehlen beidseitig mindestens die Zähne 7 und 8) …

• können nur im OK die Befunde 2.1 oder 2.2 zum Ersatz von bis zu zwei nebeneinander liegenden Schneidezähnen neben dem Festzuschuss 3.1 (Modellgussprothese) angesetzt werden

• können nur im Oberkiefer die Befunde 2.1 oder 2.2 zum Ersatz von bis zu zwei nebeneinander liegenden Schneidezähnen angesetzt werden, wenn die beidseitige Freiendsituation nicht versorgt werden muss.

• Gleichartige Brücken

Als gleichartige Versorgung gelten, sofern die Brücke nicht ohnehin andersartig ist,

• verblendete Brückenanker und Brückenglieder außerhalb des Verblendbereichs gemäß den Zahnersatz-Richtlinien

• keramisch vollverblendete und vollkeramische Brückenanker und Brückenglieder

• einspannige Adhäsivbrücken mit Metallgerüst im Frontzahnbereich bei Versicherten, die das 20. Lebensjahr vollendet haben. Die Pfeilerzähne sollen dabei karies- und füllungsfrei sein.

• Freiendbrücke in einer Freiendlücke (verkürzte Zahnreihe)

• nur unter Einbeziehung von mindestens zwei Pfeilerzähnen

• nur zum Ersatz eines Zahnes in Prämolarenbreite

• immer andersartig

• Freiendbrücke in einer Schaltlücke (zahnbegrenzte Lücke) zum Ersatz eines Eckzahnes oder Molaren

• entspricht nicht den Zahnersatz-Richtlinien

• kein Festzuschuss für den gesamten Kiefer (Bezüglich der Ansetzbarkeit eines Festzuschusses gibt es hierzu regionale Unterschiede. Fragen Sie bei Ihrer zuständigen KZV nach.)

• Freiendbrücke in einer Schaltlücke (zahnbegrenzte Lücke) zum Ersatz eines Frontzahnes oder Prämolaren

• nur zum Ersatz eines Schneidezahnes oder Prämolaren

• nur zum Ersatz eines Zahnes in Prämolarenbreite

• nur unter Einbeziehung von mindestens zwei Pfeilerzähnen

• kein Festzuschuss nach 1.1 / 1.3 für den Pfeilerzahn neben dem lückenangrenzenden Pfeilerzahn

• Adhäsivbrücke – Regelversorgung

• nur bei Versicherten zwischen 14 und 20 Jahren

• mit Metallgerüst im Frontzahnbereich

• karies- und füllungsfreie Pfeilerzähne

• zum Ersatz eines Zahnes

• Adhäsivbrücke – gleichartige Versorgung

• bei über 20-jährigen

• mit Metallgerüst im Frontzahnbereich

• karies- und füllungsfreie Pfeilerzähne

• zum Ersatz eines Zahnes

• Der Ansatz des Befundes 2.4 – als Regelversorgung – ist nur im Frontzahnbereich (regio 13-23; 33-43) möglich.

• Der Befund 2.5 ist nur einmal je Brücke für die zweite Brückenspanne mit einem fehlenden Zahn ansetzbar und beinhaltet ein weiteres Brückenglied und einen weiteren Pfeilerzahn.

• Für die zweite Spanne mit einem fehlenden Zahn.

• Doppelte Schaltlücken lösen den Befund 3.1 aus.

• Bei dem Befund 2.6 umfasst die vertragszahnärztliche Versorgung auch das hierdurch erforderliche Geschiebe („Brückenteiler“).