01.07.2007 | Gesundheitsreform

Kostenerstattungs-Wahlrecht seit dem 1. April 2007 neu geregelt: Konsequenzen?

Die Kostenerstattung ist ursprünglich ein Strukturprinzip der privaten Krankenversicherung (PKV). Im Gegensatz zum Sachleistungsprinzip der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) müssen Versicherte im Rahmen der Kostenerstattung grundsätzlich alle Kosten für Krankenbehandlungen zunächst selbst finanzieren. Die Krankenkasse erstattet die Kosten nach Vorlage der Rechnung in Höhe der Sachleistungsvergütung abzüglich der in der Kassensatzung festgelegten Abschläge.  

Kostenerstattung nur für zahnärztlichen Bereich jetzt möglich

Bisher hatte der Patient als GKV-Mitglied nur die Möglichkeit, für den gesamten ambulanten ärztlichen und zahnärztlichen Bereich das Kosten-erstattungs-Verfahren mit einer einjährigen Bindungsdauer zu wählen. Die Folge war, dass ein Patient, der eigentlich vom Kostenerstattungs-Wahlrecht nur im zahnärztlichen Bereich Gebrauch machen wollte, gezwungen war, auch für den ambulanten ärztlichen Bereich Kostenerstattung für ein Jahr zu wählen. Mit dem Inkrafttreten des GKV-Wettbewerbs-Stärkungs-Gesetzes (GKV-WSG) am 1. April 2007 haben sich jedoch die Regelungen zur Kostenerstattung im § 13 Abs. 2 SGB V wie folgt geändert:  

§ 13 Abs. 2 SGB V

„(2) Versicherte können an Stelle von Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen. Der Leistungserbringer hat die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung darüber zu informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind. Der Versicherte hat die erfolgte Beratung gegenüber dem Leistungserbringer schriftlich zu bestätigen. Eine Einschränkung der Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen ist möglich.“  

Der Versicherte ist an die Wahl der Kostenerstattung für mindestens ein Jahr gebunden. Ein Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Die Satzung der Krankenkasse hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfungen vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen.  

Vor Behandlungsbeginn muss der Versicherte seine Krankenkasse darüber informieren, dass er von seinem Kostenerstattungs-Wahlrecht Gebrauch macht. Hierbei hat er die Möglichkeit, die Wahl der Kostenerstattung auf einzelne Leistungsbereiche – also den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung (inklusive Kieferorthopädie), den stationären Bereich und auf veranlasste Leistungen (zum Beispiel Arzneimittel) – zu beschränken. Hierfür könnte der Patient folgendes Muster verwenden: