06.07.2010 | Kostenerstattung

Versicherung kürzt die Leistung, weil kein Heil- und Kostenplan vorlag: Was tun?

Frage: „Wie kann ich einem Patienten behilflich sein, bei dem die private Versicherung den Erstattungsbetrag um 50 Prozent kürzt, weil kein Heil- und Kostenplan vorgelegen hat? Es handelte sich um die Neuanfertigung einer elf Jahre alten Brücke von 45-47.“  

Antwort: Der Patient sollte selbst seinen Versicherungsvertrag prüfen. Hier könnte möglicherweise in den Tarifbedingungen formuliert sein: „Dem Versicherer ist vor Beginn der Behandlung ein Heil- und Kostenplan vorzulegen, wenn die voraussichtlichen Aufwendungen ... Euro überschreiten werden.“ Ist dies dort so formuliert, dann wird er an anderer Stelle einen Hinweis auf die Konsequenzen finden: „Bei Nichtvorlage des Heil- und Kostenplans vor Behandlungsbeginn wird der ... Euro übersteigende Teil der erstattungsfähigen Aufwendungen vorab um 50 Prozent gekürzt.“  

Beispiel

Der Versicherte ist verpflichtet, bei Behandlungen, deren Kosten voraussichtlich 1.500 Euro überschreiten, vor Behandlungsbeginn einen Heil- und Kostenplan vorzulegen. Der Patient hat keinen Heil- und Kostenplan vorgelegt und vereinbart die notwendigen Termine bei seinem Zahnarzt. Dieser führt die Zahnbehandlung durch. Die danach erstellte Rechnung beträgt 2.300 Euro. In diesem Fall bekommt der Patient 1.500 Euro ungekürzt erstattet, die restlichen 800 Euro werden nur zu 50 Prozent erstattet.  

Andere Gesellschaften machen die Notwendigkeit der Vorlage eines Heil- und Kostenplans nicht von einer bestimmten Mindestsumme abhängig. Beispiel: „Bei den in ... genannten Leistungen für Zahnersatz ist vor der eigentlichen Behandlung ein Heil- und Kostenplan des Zahnarztes vorzulegen. Nach Prüfung des Heil- und Kostenplans durch den Versicherer wird die Versicherungsleistung unverzüglich bekannt gegeben.“ Versäumt ein Versicherter in einem solchen Fall die Vorlage eines Heil- und Kostenplans, dann wird die Rechnung bereits ab dem ersten Euro gekürzt.