27.02.2008 | Recht

Wann ist eine Rückforderung zahnärztlichen Honorars zulässig?

von RA und FA für Medizinrecht Ralf Lächler, Kanzlei Dr. Kroll & Partner, Stuttgart, Reutlingen, Balingen, www.kp-recht.de

Immer häufiger besteht Streit zwischen dem Zahnarzt, der KZV und der Krankenkasse über die Berechtigung zum Honorarregress wegen vermeintlich oder tatsächlich nicht korrekter Leistungserbringung. Strittig ist nicht nur die Frage der Einschätzung einer Behandlung als mangelhaft bzw. nicht vertragsgemäß, sondern auch des Umfanges der Honorarkürzung.

Beispiel

Eine Patientin ließ sich auf der Grundlage eines Heil- und Kostenplans vom Mai 2007 den Ober- und Unterkiefer mit Totalprothesen versorgen. Nach komplikationslosem Behandlungsverlauf stellte die Patientin im nachhinein Probleme beim Kauen fest. Druckstellen bestanden nicht. Die Patientin klagte über den losen Sitz der Prothese, insbesondere im Unterkiefer, angeblich zu kurz erscheinende Zähne im Oberkiefer und eine gewisse Behinderung beim Sprechen mit den neuen Prothesen.

Aufgrund der Beanstandung der Patientin wurde ein Gutachterverfahren eingeleitet. Die gutachterliche Prüfung ergab einen korrekten Sitz und zutreffende Gestaltung der Prothesenbasis. Auch die Funktion im Bereich der Oberkieferarbeit wurde als korrekt eingestuft. Im Unterkiefer wurde die Prothesenbasis als geringfügig zu breit bezeichnet und festgestellt, dass die Zähne annähernd im Bereich der Kieferkammmitte aufgestellt sind. Der Gutachter bemängelte eine nicht absolut stabile Okklusion. Die Kauebene sei tendenziell zu weit kranial. Hierdurch würde der untere Zahnbogen des Zungenraums etwas eingeengt und hindere daher beim Sprechen.

Fazit: Der Gutachter stellte fest, dass die Versorgung nicht vollständig frei von Mängeln ist. Es wurde eine Empfehlung ausgesprochen, den Sitz der Unterkieferarbeit zu stabilisieren und durch Umstellung der Prothesenzähne nach kaudal eine Korrektur und Optimierung vorzunehmen. Die Arbeit wurde als nachbesserungsfähig eingestuft. Die Behandlerin lehnte jedoch eine Korrektur im Rahmen der Gewährleistung ab. Es wurde zudem die Erklärung abgegeben, dass die Bereitschaft bestehe, für die Kosten einer Korrekturmaßnahme durch Dritte aufzukommen. In der Folge erfolgte eine Rückforderung in Höhe des Festzuschusses durch die Krankenkasse.

Welche Handlungsmöglichkeiten gibt es?

Selbstverständlich besteht bei eindeutigen Fällen einer zahnärztlichen Fehlleistung kein Honoraranspruch des Zahnarztes. Der Patient hat Anspruch auf eine adäquate vertragszahnärztliche Versorgung. Da zahnärztliche Behandlungen aber keineswegs nach erster Eingliederung passgenau sein können bzw. müssen, wurde über die Vorschrift des § 136b SGB V im Rahmen der Qualitätssicherung die zweijährige Gewährleistungsfrist eingeräumt. Diese Regelung entspricht der Einschätzung, dass im Dienstvertragsrecht nicht immer sofort ein spezifischer Erfolg herbeigeführt werden kann. Dem Patienten wird die Möglichkeit eingeräumt, eine Mängelbeseitigung im Rahmen der Gewährleistung zu beanspruchen. Dies korrespondiert mit dem Recht des Zahnarztes zur Nachbesserung. Im vorliegenden Fall hat die Zahnärztin allerdings diese Möglichkeit ausgeschlagen und sich dadurch im Ergebnis ihres Honoraranspruchs beraubt.

Wurde gegen Behandlungsstandards verstoßen?

Die weitere Frage, ob sich der Honorarregress zu Recht auf das komplette Zahnarzthonorar beziehen kann, dürfte davon abhängen, ob eine sorgfältige Leistungserbringung vorlag oder ob gegen Behandlungsstandards verstoßen wurde. Falls ein Verstoß vorlag, ist die Rückforderung nicht zu vermeiden. Grundsätzlich hat der Vertragszahnarzt jedoch die Möglichkeit, Widerspruch gegen den Honorarkürzungsbescheid einzulegen.

Im Ergebnis bleibt festzuhalten, dass der Zahnärztin hätte empfohlen werden müssen, einerseits eine Nachbehandlungsmöglichkeit zu prüfen und andererseits zu den festgestellten fachlichen Mängeln bei der Leistungserbringung durch den Erstgutachter ein Obergutachten bzw. ein Einigungsverfahren zu beantragen. Nach dem geschilderten Sachverhalt wird ein Widerspruchsverfahren keinen Erfolg haben. Wer grundlos die Nachbehandlung verweigert, wird so behandelt, als sei sie fehlgeschlagen.