31.07.2009 | Wirtschaftlichkeitsprüfung, Teil 1

Wie können Sie Honorarkürzungen vermeiden?

Gemäß § 106 SGB V sind die gesetzlichen Krankenkassen und die Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen verpflichtet, die Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung zu überwachen. Es ist also zu prüfen, ob das Wirtschaftlichkeitsgebot nach §12 SGB V eingehalten wurde. Die vertragszahnärztliche Versorgung ist „wirtschaftlich“, wenn der Vertragszahnarzt als Leistungserbringer die notwendigen, ausreichenden und zweckmäßigen Leistungen mit einem möglichst geringen Aufwand an „Kosten“ - im Sinne von Ausgaben der Krankenkassen - erbringt.  

Wie ist die Wirtschaftlichkeit der Behandlung definiert?

Eine der wichtigsten Vorschriften ist im § 12 des fünften Sozialgesetzbuches (SGB V) unter dem Begriff „Wirtschaftlichkeitsgebot“ festgehalten:  

„Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.“  

Zielen die Kriterien „zweckmäßig“ und „ausreichend“ darauf ab, dass nicht weniger geschieht, als zur Erzielung des Heilerfolges geschehen muss, so soll mit dem Kriterium „notwendig“ sichergestellt werden, dass nicht mehr geschieht, als diesem Ziel entspricht. Praktisch bedeutet dies, dass jede einzelne Behandlungsmaßnahme bei GKV-Patienten daraufhin zu prüfen ist, ob die Behandlung unter Berücksichtigung der Behandlungs-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses, der Abrechnungs-Bestimmungen sowie auch der besonderen Situation des Patienten als Vertragsleistung erbringbar ist. So wird es bei einem Patienten, der selbst nicht bereit ist, die notwendige Mundhygiene zu betreiben, möglicherweise wirtschaftlicher sein, statt einer aufwendigen und teuren Wurzelkanalbehandlung eine Extraktion durchzuführen.  

Wie wird die Wirtschaftlichkeit einer Behandlung geprüft?

Ob ein Zahnarzt jeweils im Einzelfall wirtschaftlich im Sinne der GKV gehandelt hat, kann in der Regel nicht geprüft werden. Eine Überprüfung erfolgt stets nach statistischen Erhebungen. Die in der Praxis immer noch am häufigsten anzutreffende Prüfmethode ist die statistische Vergleichsprüfung. Dabei wird die Abrechnung des Vertragszahnarztes mit den Durchschnittswerten seiner Vergleichsgruppe verglichen. Eine Unwirtschaftlichkeit wird vermutet, wenn der Zahnarzt mit seinen durchschnittlichen Kosten pro Fall oder bei der Abrechnung einzelner Leistungsziffern die Durchschnittswerte seiner Fachgruppe in einer bestimmten Höhe überschritten hat. Beim Überschreitungsgrad des Fallwertes zum Fachgruppendurchschnitt wurden drei Stufen gebildet: