02.12.2015 · Fachbeitrag · Analogabrechnung

Was tun bei restriktiver Haltung privater Versicherungen?

| FRAGE : „Wir berechnen die präendodontische Aufbaufüllung analog. Privatversicherungen merken dazu immer wieder an, dass sie die Berechnung der GOZ-Nr. 2170a für die präendodontische Aufbaufüllung nicht berücksichtigen, da Aufbaufüllungen laut GOZ nach der Nr. 2180 berechnet würden. Nach unserem Einspruch kam ein Antwortschreiben, wonach analog berechnet werden könne, sich aber daraus kein automatischer Erstattungsanspruch ergebe. Wie sollen wir jetzt reagieren?“ |

ANTWORT: Der präendodontische Aufbau zum sterilen Offenhalten der Kanaleingänge entspricht nicht der Leistungsbeschreibung zur GOZ-Nr. 2180 (Vorbereitung eines zerstörten Zahnes mit plastischem Aufbaumaterial zur Aufnahme einer Krone). Deshalb empfiehlt die Bundeszahnärztekammer (BZÄK) die analoge Berechnung gemäß § 6 Abs. 1 GOZ.

Eine Krankenversicherung muss die Kosten übernehmen, die im Rahmen des Versicherungstarifs nicht ausgeschlossen sind. Sind also Analogleistungen im Versicherungsvertrag nicht ausgeschlossen, müssen die Versicherungen diese auch übernehmen. Sind sie jedoch ausgeschlossen, können sie sich darauf berufen und Erstattungen verweigern.