30.07.2012 · IWW-Abrufnummer 122298
Sozialgericht Düsseldorf: Urteil vom 30.05.2012 – S 2 KA 498/10
Diese Entscheidung enthält keinen zur Veröffentlichung bestimmten Leitsatz.
Tenor: Unter Aufhebung der Honorarberichtigungsbescheide vom 03.08.2010 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 04.10.2010 wird die Beklagte verurteilt, der Klägerin 1.884,88 EUR zu vergüten. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.
Tatbestand:
Streitig sind sachlich-rechnerische Berichtigungen.
Die Klägerin ist eine zahnärztliche Berufsausübungsgemeinschaft mit Sitz in C-H und zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen.
Im Zuge einer Wirtschaftlichkeitsprüfung (Auffälligkeitsprüfung) setzte die Prüfungsstelle der Zahnärzte und Krankenkassen Nordrhein mit Bescheid vom 11.06.2010 betreffend die KCH-Abrechnungen der Quartale I-IV/2006 eine Honorarrückforderung in Höhe von 2.711 Punkten fest, indem sie Kürzungen der Pos. Ä1 und 105/Mu sowie Umwandlungen der Pos. 40/I in Pos. 41a/L1 vornahm. Zugleich erteilte sie eine Reihe von Hinweisen. Auf einen hiergegen eingelegten Widerspruch schloss die Klägerin mit dem Beschwerdeausschuss am 06.08.2010 einen Vergleich, nach welchem sie zur Beendigung des Verfahrens eine Ausgleichszahlung in Höhe von 1.500 Punkten leistete.
Zuvor hatte ihr die Prüfungsstelle mit Schreiben vom 20.07.2010 mitgeteilt, im Zusammenhang mit der Besprechung einzelner Behandlungsfälle anlässlich eines Prüfgespräches am 27.04.2010 betreffend die KCH-Abrechnung für die Quartale I-IV/2006 sei festgestellt worden, dass in der gesamten Abrechnung im selben Quartal die 01 und 01k abgerechnet worden seien. Innerhalb von sechs Monaten nach erfolgter BEMA Nr. 01 sei die BEMA Nr. 01k nicht abrechnungsfähig. Die Prüfungsstelle gebe daher - näher aufgeführte - Fälle zur sachlich-rechnerischen Berichtigung an die Beklagte ab.
Mit 16 - nach Kostenträgern getrennten - Bescheiden vom 03.08.2010 nahm die Beklagte unter Bezugnahme auf das Prüfgespräch vom 27.04.2010 und das Schreiben der Prüfungsstelle vom 20.07.2010 in den an sie abgegebenen Fällen Berichtigungen der Bema-Pos. 01k vor, deren Gesamtumfang sich auf 1.884,88 EUR beläuft.
Einen hiergegen eingelegten Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 04.10.2010 zurück: Gemäß den Abrechnungsbestimmungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes zur BEMA-Pos. 01k könne neben der BEMA-Pos. 01k eine Leistung nach der BEMA-Pos. 01 und umgekehrt nicht im selben Quartal abgerechnet werden, da sich Teile der Leistungen überschnitten.
Hiergegen richtet sich die am 25.10.2010 erhobene Klage.
Die Klägerin trägt vor, im Hinblick auf die Abrechenbarkeit sei die BEMA-Position 01 als kieferorthopädische Untersuchung zur Klärung von Indikationen und Zeitpunkt kieferorthopädisch-therapeutischer Maßnahmen vereinbart. Zwar ergebe sich aus den Abrechnungsbestimmungen, dass die 01 nicht neben 01k abgerechnet werden könne, andererseits müsse jedoch die unterschiedliche Zweckrichtung gesehen werden. Die Untersuchung 01k erfolge alleine im Hinblick auf kieferorthopädische Maßnahmen, wie sich aus den Leistungsbestandteilen ergebe, und die 01 aus anderen Gründen der zahnärztlichen Behandlung. Daher sei die 01 nach den vereinbarten Abrechnungsbestimmungen dann während einer kieferorthopädischen Behandlung abrechnungsfähig, wenn sie anderen als kieferorthopädischen Zwecken diene.
Die Beklagte vertrete auch keine einheitliche Rechtsauffassung, weil sie im Anschreiben zu dem Bescheid der sachlich-rechnerischen Berichtigung vom 20.07.2010 mitteile, innerhalb von sechs Monaten nach erfolgter BEMA Nr. 01 sei die BEMA Nr. 01k nicht abrechnungsfähig. Demgegenüber habe sie in einem Bescheid vom 11.04.2008 die Rechtsauffassung vertreten, gemäß den Abrechnungsbestimmungen zur BEMA-Position 01k könne neben der BEMA-Position 01k eine Leistung nach der BEMA-Position 01 nicht im gleichen Quartal abgerechnet werden, da sich Teile der Leistungen überschnitten.
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, die Honorarberichtigungsbescheide vom 03.08.2010 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 04.10.2010 aufzuheben und der Klägerin 1.884,88 EUR zu vergüten, hilfsweise, den Widerspruch unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichtes neu zu bescheiden.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hält die Honorarberichtigungen für sachlich-rechnerisch richtig. Die BEMA-Nr. 01k sei nicht neben der BEMA-Nr. 01 abrechenbar. Werde die kieferorthopädische Untersuchung (BEMA-Nr. 01k) zeitlich nach der allgemeinen Untersuchung (BEMA-Nr. 01) vorgenommen, so müsse nach der Kommentierung von Liebold/Raff/Wissing beachtet werden, dass die BEMA-Nr. 01k innerhalb von sechs Monaten nach erfolgter BEMA-Nr. 01 nicht abrechnungsfähig sei. Im Übrigen sehe die offizielle Abrechnungsbestimmung den Abrechnungsausschluss "neben" der korrespondierenden Leistung vor.
Wegen des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf den übrigen Inhalt der Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.
Entscheidungsgründe:
Die zulässige Klage ist begründet.
Die Klägerin ist durch die angefochtenen Bescheide beschwert im Sinne des § 54 Abs. 2 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG), da diese rechtswidrig sind.
Die Beklagte ist nach § 106a Abs. 2 Satz 1 Halbsatz 1 Sozialgesetzbuch - Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) berechtigt und verpflichtet, die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der Vertragszahnärzte festzustellen. Festzustellen ist hierbei, ob die Abrechnungen mit den Abrechnungsvorgaben der Gebührenordnungen, den Honarverteilungs-verträgen (HVV) sowie weiteren Abrechnungsbestimmungen übereinstimmen oder ob zu Unrecht Honorare angefordert wurden (vgl. BT-Drucksache 15/1525 S. 117 zu § 106a SGB V). Daneben obliegt der Beklagten gemäß § 19 lit. a des Bundesmantelvertrages-Zahnärzte (BMV-Z) und § 17 Abs. 1 des Bundesmantelvertrages-Zahnärzte/Ersatzkassen (EKV-Z) die Prüfung und ggf. Berichtigung der von den Vertragszahnärzten vorgelegten Abrechnungen ihrer vertragszahnärztlichen Leistungen hinsichtlich der sachlich-rechnerischen Richtigkeit (vgl. BSG, Urteil vom 05.11.2008 - B 6 KA 1/08 R -).
Die Beklagte war jedoch in der Sache nicht befugt, die von der Klägerin zur Abrechnung gestellten Ansätze der Bema-Pos. 01k richtig zu stellen. Dies ergibt sich aus der Auslegung der Leistungstatbestände.
Maßgeblich für die Auslegung ist in erster Linie der Wortlaut der Regelungen (speziell zum vertragszahnärztlichen Bereich BSG, Urteil vom 28.04.2004 - B 6 KA 19/03 R -). Dies gründet sich zum einen darauf, dass das vertragliche Regelwerk dem Ausgleich der unterschiedlichen Interessen von (Zahn-)Ärzten und Krankenkassen dient und es vorrangig Aufgabe des Bewertungsausschusses selbst ist, Unklarheiten zu beseitigen. Zum anderen folgt die primäre Bindung an den Wortlaut aus dem Gesamtkonzept des Bewertungsmaßstabs als einer abschließenden Regelung, die keine Ergänzung oder Lückenfüllung durch Rückgriff auf andere Leistungsverzeichnisse bzw. Gebührenordnungen oder durch analoge Anwendung zulässt. Soweit der Wortlaut eines Leistungstatbestandes zweifelhaft ist und es seiner Klarstellung dient, ist Raum für eine systematische Interpretation im Sinne einer Gesamtschau der in innerem Zusammenhang stehenden vergleichbaren oder ähnlichen Leistungstatbestände. Ebenfalls kommt bei unklaren oder mehrdeutigen Regelungen eine entstehungsgeschichtliche Auslegung in Betracht. Zu berücksichtigen sind ferner stets die Allgemeinen Bestimmungen zum BEMA und die speziellen Abrechnungsbestimmungen zu den einzelnen Gebühren-Nummern des BEMA (BSG, Urteil vom 05.11.2008 - B 6 KA 1/08 R -).
Die mit 28 Punkten bewertete Leistung nach BEMA-Nr. 01k beinhaltet die "Kieferorthopädische Untersuchung zur Klärung von Indikationen und Zeitpunkt kieferorthopädisch-therapeutischer Maßnahmen". Nach Ziffer 6 der zu Nr. 01k BEMA vereinbarten Abrechnungsbestimmungen kann neben einer Leistung nach Nr. 01k eine Leistung der Nr. 01 nicht abgerechnet werden. Gegenstand der Nr. 01 (U) BEMA (18 Punkte) ist eine "Eingehende Untersuchung zur Feststellung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten einschließlich Beratung."
Der Begriff "neben" ist insofern in den vereinbarten Abrechnungsbestimmungen zum BEMA nicht näher bestimmt. In der Regel wird die Wendung dahin verstanden, dass die Abrechnungsfähigkeit von Leistungen ausgeschlossen werden soll, die in derselben Sitzung erbracht worden sind (z.B. BSG, Urteil vom 05.11.2008 - B 6 KA 1/08 R -: im Rahmen eines Besuchs erbrachte Untersuchungsleistungen nach Nr. 01 BEMA neben der Besuchsgebühr nach Nr. 50 GOÄ bzw. Nr. 7500 BEMA; BSG, Urteil vom 28.04.2004 - B 6 KA 19/03 R -: allgemeine Beratung nach Nr. Ä 1 neben den Leistungen nach Nrn. IP 1 bis IP 5 für individualprophylaktische Leistungen (bis zum 31.12.2003); BSG, Urteil vom 29.11.2006 - B 6 KA 39/05 R -: Nrn. Ä 169 und Ä 172 GOÄ 1965 (Probe-/Exzisionen) neben zeitgleich erbrachten chirurgischen Leistungen wie Osteotomien nach Nr. 47 BEMA oder Wurzelspitzenresektionen nach Nr. 54 BEMA in derselben Kieferregion). Die vereinbarten Abrechnungsbestimmungen zum BEMA bringen dies mitunter deutlich zum Ausdruck, indem etwa die Abrechnungsbestimmung 1 zu BEMA-Nr. 01 vorschreibt, dass neben einer Leistung nach Nr. 01 für dieselbe Sitzung eine Beratungsgebühr nicht berechnet werden kann. Vor diesem Verständnishintergrund vertreten auch Liebold/Raff/Wissing, Kommentar BEMA und GOZ, Ziffer 2.3 zu BEMA Nr. 01, die Auffassung, die gleichzeitige Abrechnung (gemeint: für dieselbe Sitzung) der Nr. 01 neben der Nr. 01k sei ausgeschlossen.
Ein darauf gestützter Abrechnungsausschluss würde im Übrigen nur zur Streichung der Nr. 01 BEMA berechtigen und nicht - wie hier geschehen - zur Streichung der Nr. 01k BEMA. Denn wenn man davon ausginge, dass die Leistung nach Nr. 01 BEMA teilweise in der Leistung nach Nr. 01k BEMA enthalten sei, ist nur die geringer bewertete Teilleistung, nicht aber die höher bewertete volle Leistung zu berichtigen (vgl. BSG, Urteil vom 08.11.2008 - B 6 KA 1/08 R -).
Ausweislich der in den Verwaltungsakten der Beklagten enthaltenen KONS-Korrekturbelege hat der Kläger jedoch in keinem einzigen Fall Leistungen der Nrn. 01 und 01k BEMA am selben Tage erbracht. In der weit überwiegenden Anzahl der berichtigten Fälle hat er zu Beginn eines Quartales die Nr. 01 erbracht und zwei bis vier Wochen später die Nr. 01k, in einer geringen Anzahl der Fälle zunächst die Nr. 01k und dann wenige Wochen später die Nr. 01.
Allerdings mögen die Wendungen "neben" oder "nebeneinander" auch im Sinne eines grundsätzlichen Ausschlusses der Berechnungsfähigkeit verschiedener Positionen der Gebührenordnung gebraucht werden, ohne dass ein Bezug zur zeitlichen Reihenfolge der Erbringung der betroffenen Leistungen besteht. Dieser Ausschluss kann sich auf den "Behandlungsfall" beziehen. Als Behandlungsfall ist im Rahmen der konservierend-chirurgischen Behandlung nach BEMA-Teil 1 gemäß den Regelungen im Bundesmantelvertrag (BMV-Z) und im Zahnarzt-Ersatzkassenvertrag (EKVZ) "die gesamte von demselben Vertragszahnarzt innerhalb desselben Kalendervierteljahres vorgenommene Behandlung" zu verstehen.
In diesem Sinne hat die Beklagte in dem angefochtenen Widerspruchsbescheid vom 04.10.2010 die Auffassung vertreten, gemäß den Abrechnungsbestimmungen zur BEMA-Pos. 01k könne neben der BEMA-Pos. 01k eine Leistung nach der BEMA-Pos. 01 und umgekehrt nicht im selben Quartal abgerechnet werden, da sich Teile der Leistungen überschnitten. Dies entspreche auch der Auffassung der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung, welche noch einmal anlässlich der KFO-Referententagung der KZBV im März 2008 bestätigt worden sei (so die Beklagte in einem weiteren Widerspruchsbescheid vom 11.04.2008).
29In den zugrunde liegenden Ausgangsbescheiden vom 03.08.2010 hat sie den Zeitraum des Abrechnungsausschlusses sogar noch weiter ausgedehnt und unter Bezugnahme auf das Schreiben der Prüfungsstelle vom 20.07.2010 angenommen, innerhalb von sechs Monaten nach erfolgter BEMA Nr. 01 sei die BEMA Nr. 01k nicht abrechnungsfähig. Das entspricht auch der von Liebold/Raff/Wissing seit der 94. Lfg. Juni 2010 geäußerten Kommentarmeinung (Schnellübersicht zu Nr. 01k).
Einen Abrechnungsausschluss von Leistungen nebeneinander im selben Quartal hat das Bundessozialgericht etwa angenommen bei ärztlicher Behandlung eines Patienten im Sinne eines einheitlichen Geschehens. In solchen Fällen schlössen die Wendungen "neben" bzw. "nebeneinander" in der Regel die Kombination von höher bzw. niedriger bewerteten Leistungen mit ähnlicher Zielsetzung aus (z.B. BSG, Urteil vom 12.12.2001 - B 6 KA 88/00 R - zu verschiedenen Anästhesieformen im Rahmen chirurgischer Eingriffe (Intubationsnarkose für Schultergelenksoperation und Plexusanästhesie zur postoperativen Schmerzausschaltung); BSG, Urteil vom 26.01.2000 - B 6 KA 13/99 R -: keine Berechnungsfähigkeit sonographischer Untersuchungen des Urogenitaltraktes neben der Komplexleistung für die Betreuung einer Schwangeren im selben Quartal).
Nach dem Leistungsinhalt der Positionen 01k und 01 BEMA beziehen sich diese Untersuchungen jedoch auf verschiedene Untersuchungsgegenstände außerhalb einer als einheitliches Geschehen zu wertenden Behandlung.
Inhalt der Leistung nach BEMA-Nr. 01k ist die "Kieferorthopädische Untersuchung zur Klärung von Indikationen und Zeitpunkt kieferorthopädisch-therapeutischer Maßnahmen". Nach den hierzu vereinbarten Abrechnungsbestimmungen beinhaltet die Leistung folgende Bestandteile:
1. Ärztliches Gespräch 2. Spezielle kieferorthopädische Anamnese 3. Spezielle kieferorthopädische Untersuchung 3.1 Extraorale Untersuchung 3.2 Intraorale Untersuchung von Weichteilen und Knochen 3.3 Feststellung der Kieferrelation 3.4 Feststellung von dento-alveolären Anomalien 3.5 Feststellung des Dentitionsstadiums 4. Aufklärung und Beratung 5. Kieferorthopädischer Befund, Dokumentation 6. Ggf. Feststellung des kieferorthopädischen Indikationsgrades (KIG).
Die Leistung nach BEMA-Nr. 01k ist neu und umfasst eine umfassende Untersuchung und Befundung des stomatognathen Systems im Hinblick auf eine mögliche kieferorthopädische Behandlung (Liebold/Raff/Wissing, Anm. 1 zu BEMA Nr. 01k).
Demgegenüber ist Leistungsinhalt der BEMA-Nr. 01 die "Eingehende Untersuchung zur Feststellung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten einschließlich Beratung." Dazu gehören folgende Maßnahmen:
- Befund der Zähne, - Befund der Mundhöhle, - Befund der Kiefer, - Aufzeichnung des Befundes, - Mindestangaben sind - kariöse Defekte, - fehlende Zähne, - zerstörte Zähne, - Zahnstein, - Mundkrankheit, - sonstige Befunde (z.B. Fistel), - Beratung.
Die Zielrichtung der Untersuchung nach Nr. 01 BEMA ist damit eine andere als nach Nr. 01k BEMA. Die eingehende Untersuchung nach Nr. 01 BEMA zur Feststellung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten stellt in einem Behandlungsfall in der Regel die erste Maßnahme dar. Ihr Ziel ist es, über die Feststellung krankhafter Veränderungen zu einer einordnenden Beurteilung eines Krankheitsgeschehens (Diagnose) zu gelangen. Soweit hierbei auch der Befund der Kiefer Untersuchungsgegenstand ist, bezieht sich dies nach dem Verständnis der Kammer nicht auf kieferorthopädische Indikationen, sondern auf allgemeine Befunde wie z.B. Zysten. Auch die Abrechnungsbestimmung 6 zu Nr. 01 BEMA sowie die Abrechnungsbestimmung 1 zu BEMA-Nrn. 119, 120 verdeutlichen die unterschiedliche Zielrichtung. Danach kann eine Leistung nach Nr. 01 nicht im Zusammenhang mit einer kieferorthopädischen Behandlung abgerechnet werden. Sie ist jedoch dann während einer kieferorthopädischen Behandlung abrechnungsfähig, wenn sie anderen als kieferorthopädischen Zwecken dient.
Angesichts der unterschiedlichen Zielrichtungen der beiden Untersuchungsleistungen sieht die Kammer keinen Anhalt dafür, das Ausschlussmerkmal "neben" dahin erweiternd auszulegen, dass eine Abrechnungsfähigkeit der Nr. 01k BEMA auch dann ausscheiden soll, wenn diese Leistung nicht in derselben Sitzung wie die Nr. 01 BEMA erbracht wird, sondern zu einem späteren Zeitpunkt in demselben Quartal oder in demselben Kalenderhalbjahr. Ein dahingehender Leistungsausschluss hätte in den vereinbarten Abrechnungsbestimmungen deutlicher zu Ausdruck kommen müssen, wie dies z.B. in der Abrechnungsvereinbarung 2 zu BEMA-Nr. 01 geschehen ist. Danach kann eine Leistung nach Nr. 01 neben der Leistung nach Nr. FU in demselben Kalenderhalbjahr nicht abgerechnet werden.
Die sachlich-rechnerischen Berichtigungen waren daher aufzuheben.
Unbeschadet dessen könnte sich die auffällige Häufung von Untersuchungen nach Nrn. 01 und 01k BEMA in einem Quartal als unwirtschaftlich erweisen. Dahingehende Beurteilungen wären den Prüfgremien im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung vorbehalten, die z.B. als Einzelfallprüfung unter Auswertung der Karteikarten, ggf. Röntgenaufnahmen und anderer aussagekräftiger Befundunterlagen durchzuführen wären. Für das vorliegend streitbefangene Jahr 2006 ist es dafür allerdings zu spät.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a SGG in Verbindung mit § 154 Abs. 1 der Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).
