27.09.2013 · IWW-Abrufnummer 133078
Sozialgericht Marburg: Beschluss vom 08.07.2013 – S 12 KA 383/13 ER
Eine KZV kann wegen vorheriger sachlich-rechnerischer Prüfung zunächst einzelne abgerechnete Behandlungsfälle von der Vergütung für das laufende Quartal zurückstellen, wenn Zweifel an der Richtigkeit der Abrechnung bestehen.
S 12 KA 383/13 ER
Tenor
1. Der Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung vom 18.06.2013 wird abgewiesen.
2. Die Antragstellerin hat die notwendigen Verfahrenskosten zu tragen.
3. Der Streitwert wird auf 22.500,00 € festgesetzt.
Gründe
I.
Die Beteiligten streiten im Rahmen eines einstweiligen Anordnungsverfahrens um die Abrechnung von 24 Behandlungsfällen mit der Quartalsabrechnung für das Quartal I/13.
Die Antragstellerin ist eine Gemeinschaftspraxis. Herr Dr. Dr. A. ist Facharzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, die übrigen Mitglieder sind Zahnärzte. Sie sind zur vertragszahnärztlichen Versorgung mit Praxissitz in A-Stadt zugelassen.
Die Antragsgegnerin schrieb die Antragstellerin unter Datum vom 14.05.2013 an und teilte mit, die in der KCH-Abrechnung I/13 eingereichten und nachfolgend aufgeführten Fälle würden Fragen im Hinblick auf die vorgelegte Abrechnung aufwerfen. Es folgte die Auflistung von 24 Behandlungsfällen. Die Antragsgegnerin bat zur besseren Beurteilung um kurzfristige Übersendung der vollständigen Röntgendiagnostik, OP-Bericht und Kopien der Originalpatientenkartei.
Die Antragstellerin antwortete unter dem 04.06.2013, die Antragsgegnerin hätte die erbetenen Unterlagen zeitnah erhalten. Sie bitte daher, in diesen Fällen die Leistungen auch abzurechnen. Sie rechne mit einer Erstattung der Leistungen im Rahmen der Quartalsrestzahlung Anfang Juli 2013.
Die Antragsgegnerin antwortete unter dem 10.06.2013, sie bitte um Verständnis, dass die Abrechnung in diesem Quartal nicht mehr möglich sei. Die Anforderung der Unterlagen habe selbstverständlich den Sinn und Zweck, die Behandlungsfälle zu überprüfen. Diese Überprüfung erfolge, wie immer zeitnah, führe jedoch zu der eingangs dargestellten Situation.
Am 18.06.2013 hat die Antragstellerin den Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung gestellt. Sie trägt vor, die Antragsgegnerin wolle ihr weitere 80.000 bis 100.000 Euro vorenthalten. Es laufe ein Parallelverfahren im Rahmen einer Wirtschaftlichkeitsprüfung für die Quartale I/08 bis II/09 im Umfang von 342.759,73 Euro, welches sich derzeit bei dem LSG Hessen befinde. Es zeige sich offenbar die Strategie der Antragsgegnerin, sie finanziell auszutrocknen und in die Gefahr der Insolvenz zu bringen. Sie habe am 10.04.2013 bei der Antragsgegnerin die Quartalsabrechnung I/13 eingereicht. Erst nach über 5 Wochen habe sie die Antragsgegnerin angeschrieben, da 24 der hier genannten Fälle Fragen zur Abrechnung aufwerfen würden und um weitere Unterlagen gebeten. Innerhalb von 14 Tagen habe sie diese eingereicht. Nunmehr nehme sie eine Vergütung nicht vor. Die Fälle hätten einen Wert von 80.000 bis 100.00 Euro. Davon seien nur wenige Gebührenordnungspositionen dauernd zu prüfen und 80 % der Leistungen seien völlig unstrittig und könnten innerhalb kürzester Zeit geprüft und bezahlt werden. Es gehe einzig um die Störung ihrer Liquidität. Durch die Nichtzahlung der erwarteten Abrechnung sei der Dispositionskredit weiter deutlich ausgedehnt worden. Die Antragsgegnerin könne nicht willkürlich eine Vielzahl von Fällen mit einem hohen Abrechnungspotenzial abrechnen mit der Vorgabe, dies weiter prüfen zu müssen. Die Nichtgewährung der Zahlung sei geeignet, zur Vorwegnahme der Hauptsache zu führen. Bei weiterem Zuwarten werde die Schließung der Praxis erzwungen. Die Absicht der Antragsgegnerin werde auch deutlich durch eine weitere Abrechnungskorrektur mit Bescheid vom 19.06.2013 in einem weiteren Umfang von ca. 70.000 Euro. Es ergebe sich mittlerweile insgesamt ein Betrag von mehr als 500.000 Euro. Die von der Antragsgegnerin nunmehr vorgebrachten Einwendungen würden erstmalig geäußert und seien nicht Gegenstand der vorgerichtlichen Schreiben gewesen und sollen offensichtlich die Nichtabrechnung rechtfertigen. Jedwede Einwendung rechtfertige nicht, 24 Fälle nicht abzurechnen, sondern allenfalls bestimmte Positionen sachlich-rechnerisch zu berichtigen und die übrigen Abrechnungspositionen zu bezahlen. Zum Beispiel seien Füllungen und Extraktionen nicht fraglich. Auf die Erhöhung der Abschlagszahlung komme es nicht an.
Die Antragstellerin beantragt,
die Antragsgegnerin zu verpflichten, die in ihrem Schreiben vom 14.05.2013 aufgelisteten 24 Fälle abzurechnen und einen erheblichen Abschlag zu zahlen.
Die Antragsgegnerin beantragt,
den Antrag auf einstweiligen Rechtsschutz zurückzuweisen.
Sie ist der Auffassung, es fehle sowohl an dem erforderlichen Anordnungsanspruch auch als an dem notwendigen Anordnungsgrund. Die Antragstellerin habe im Quartal I/13 3.420 Fälle im Tarif KCH bei ihr zur Abrechnung eingereicht. Von diesen 3.420 Fällen hätten 24 Fälle vorläufig nicht abgerechnet werden können, da die vorgelegte Abrechnung Anlass zu Beanstandungen gegeben hätten. Im Einzelnen handele es sich dabei um folgende Beanstandungsgründe:
Ansatz der Nr. 2255 GOÄ-82 (Knochenentnahme ortsgetrennt?, im OK als Knochendeckelmethode)
Abrechnung der Nr. 59 BEMA als präprothetische Maßnahme?
Notwendigkeit der Nr. 2701 GOÄ-82
Abrechnung der Nr. 38 BEMA neben der Nr. 2006 GOÄ-82 am benachbarten Zahn
Notwendigkeit eines Konsils am Samstag oder Sonntag?
Abrechnung der Nr. 62 BEMA im Zusammenhang mit Nr. 59 BEMA
Zusammenhang mit Nr. 2680 GOÄ-82 und Nr. 2697 GOÄ-82 unklar
Nr. 7560 GOä-82 neben anderen zahnärztlichen Leistungen in gleicher Sitzung (z.B. Infusionen, Beistand)
Schleimhautplastiken nach Nrn. 2381 und 2382 GOÄ-82
Notwendigkeit der Nr. 31 BEMA neben der Nr. 52 BEMA am gleichen Zahn
Nr. 2885 GOÄ-82 neben Nr. 1479 GOÄ-82
Notwendigkeit der Injektionen intravenös
Zweimalige Kieferhöhlen-OP in der gleichen Kieferhälfte in gleicher Sitzung
Nr. 02 BEMA neben Nr. 7560 GOÄ-82
Abrechnen „Verweilen“ neben der Nr. 46 BEMA oder Nr. 37 BEMA
Nr. 50 BEMA als „deep scaling“ (PAW) in laufender KCH-Behandlung
Anfertigung einer neuen Verbandplatte nach erfolgter Abrechnung NR. 2701 GOÄ-82
Abrechnung der Nr. 2381 und Nr. 2382 GOÄ-82 in gleicher Region
Definitive Füllung mit gleichzeitiger Extraktion und plastischem Verschluss der Kieferhöhle sowie Stillung einer übermäßigen Blutung am Nachbarzahn
Definitive Füllung mit der Nr. 49 und Nr. 50 BEMA und WSR mit plastischem Verschluss der Kieferhöhle am Nachbarzahn.
Die Antragstellerin habe hierzu mit Schreiben vom 04.06.2013 einen Aktenordner mit den erbetenen Unterlagen übersandt. Diese Unterlagen seien einem Prüfzahnarzt zur Klärung der obigen Beanstandungskomplexe vorgelegt worden. Da diese zeitaufwändige Prüfung vor Abschluss des Quartals nicht habe abgeschlossen werden können, habe die Entscheidung über die Abrechnung vorläufig in das Quartal II/13 verschoben werden müssen. Dies habe sie der Antragstellerin mit Schreiben vom 10.06.2013 mitgeteilt. Sie habe über die Abrechenbarkeit den in den strittigen Fällen erbrachten Leistungen überhaupt noch keine Entscheidung getroffen. Sie sei nicht nur für die reine Abrechnung der Leistungen zuständig, sondern auch für die Aufgabe der sachlich-rechnerischen Richtigstellung der Abrechnung. Sie müsse von ihrem Prüfungsrecht Gebrauch machen, da in den strittigen Fällen erhebliche Beanstandungsgründe vorgelegen hätten. Die Antragstellerin verfüge im Vorfeld der Abrechnung überhaupt noch nicht über einen bezifferbaren Abrechnungsanspruch. Die Unterstellung einer finanziellen Austrocknungsabsicht weise sie nachhaltig zurück. Im einstweiligen Anordnungsverfahren vor dem LSG Hessen gehe es um eine Honorarkürzungsmaßnahme aus der Wirtschaftlichkeitsprüfung, Antragsgegner sei dort der Gemeinsame Beschwerdeausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen in Hessen. Es bestünde überhaupt kein sachlicher Zusammenhang zu dem hier strittigen Verfahren. Das LSG Hessen habe bestätigt, dass sie eine Prüfung auf Plausibilität im Vorfeld einer Abrechnung vornehmen könne. Es fehle auch an einem Anordnungsgrund für den Erlass der beantragten einstweiligen Anordnung. Das Abrechnungsvolumen der Antragstellerin im Quartal I/13 betrage 1.006.126,87 Euro. Die monatlichen Abschlagszahlungen hätten 225.000,00 Euro betragen und seien im Mai und Juni 2013 auf 250.000 Euro angehoben worden. Hiermit setzte sich die Antragstellerin nicht auseinander. Bei den beiden Bescheiden vom 19.06.2013, gegen die die Antragstellerin zwischenzeitlich Widerspruch eingelegt habe, handle es sich um die üblichen Abrechnungskorrekturen zum Abschluss des jeweiligen Quartals. Sie hätten ein Volumen von 58.863,80 Euro. Die Antragstellerin behaupte auch nicht, dass diese Korrekturen rechtswidrig seien. Hinzu kämen im Quartal I/13 weitere 117.873,28 Euro im Bereich PAR, ZE und KB. Eine Existenzgefährdung der Praxis sei nach wie vor nicht substantiiert dargelegt worden.
Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den übrigen Inhalt der Gerichts- und beigezogenen Verwaltungsakte Bezug genommen.
II.
Der Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung ist zulässig, aber unbegründet.
Das Gericht der Hauptsache kann auf Antrag einen Erlass einer einstweiligen Anordnung in Bezug auf den Streitgegenstand treffen, wenn die Gefahr besteht, dass durch eine Veränderung des bestehenden Zustands die Verwirklichung eines Rechts des Antragstellers vereitelt oder wesentlich erschwert werden könnte. Einstweilige Anordnungen sind auch zur Regelung eines vorläufigen Zustandes in Bezug auf ein streitiges Rechtsverhältnis zulässig, wenn eine solche Regelung zur Abwendung wesentlicher Nachteile nötig erscheint (§ 86b Abs. 2 S. 1 u. 2 Sozialgerichtsgesetz – SGG). Es müssen ein Anordnungsanspruch und ein Anordnungsgrund glaubhaft gemacht werden (§ 920 Zivilprozessordnung i. V. m. § 86b Abs. 2 S. 4 SGG).
Nach Aktenlage ist ein Anordnungsanspruch jedenfalls nicht offensichtlich. Von einer offensichtlichen Rechtswidrigkeit der Ablehnung der Abrechnung in den strittigen Behandlungsfällen kann nach Aktenlage nicht ausgegangen werden.
Als Rechtsgrundlage für einen Anspruch auf Vergütung der 24 Behandlungsfälle kommt § 85 Abs. 4 SGB V in Betracht. Danach verteilt die Kassenzahnärztliche Vereinigung die Gesamtvergütungen an die Vertragszahnärzte. Sie wendet dabei in der vertragszahnärztlichen Versorgung den im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen festgesetzten Verteilungsmaßstab an. Bei der Verteilung der Gesamtvergütungen sind Art und Umfang der Leistungen der Vertragszahnärzte zugrunde zu legen; dabei ist jeweils für die von den Krankenkassen einer Kassenart gezahlten Vergütungsbeträge ein Punktwert in gleicher Höhe zugrunde zu legen. Der Verteilungsmaßstab hat sicherzustellen, dass die Gesamtvergütungen gleichmäßig auf das gesamte Jahr verteilt werden. Der Verteilungsmaßstab hat Regelungen zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Vertragszahnarztes entsprechend seinem Versorgungsauftrag nach § 95 Abs. 3 Satz 1 vorzusehen. Widerspruch und Klage gegen die Honorarfestsetzung sowie ihre Änderung oder Aufhebung haben keine aufschiebende Wirkung.
Die Kassen(zahn)ärztliche Vereinigung ist aber nicht verpflichtet, alle abgerechneten Behandlungsfälle vollständig bei der Honorarverteilung zu berücksichtigen. Sie ist vielmehr mit den Krankenkassen verpflichtet, die abgerechneten Behandlungsfälle auf Rechtmäßigkeit und Plausibilität zu prüfen (§ 106a Abs. 1 SGB V). Die Kassen(zahn)ärztliche Vereinigung stellt die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der Vertrags(zahn)ärzte fest; dazu gehört auch die arztbezogene Prüfung der Abrechnungen auf Plausibilität sowie die Prüfung der abgerechneten Sachkosten (§ 106a Abs. 2 Satz 1 SGB V). Solche sachlich-rechnerische Richtigstellungen können zugleich mit der Honorargewährung erfolgen – in der Weise, dass das Honorar von vornherein nur in geminderter Höhe bewilligt wird: sog. quartalsgleiche Richtigstellung (vgl. BSG, Urt. v. 12.12.2012 - B 6 KA 5/12 R - SozR 4-2500 § 115 Nr. 1, juris Rdnr. 9). Oder das Honorar wird zunächst in der vom Arzt angeforderten Höhe bewilligt und ausbezahlt, und erst nachträglich wird die sachlich-rechnerische Prüfung und ggf. eine sachlich-rechnerische Richtigstellung vorgenommen: sog. nachgehende Richtigstellung (vgl. BSG, Urt. v. 07.02.2007 - B 6 KA 32/05 R - USK 2007-14, juris Rdnr. 11 m.w.N.; zum Ganzen Clemens in: jurisPK-SGB V, 2. Aufl. 2012, § 106a SGB V, Rdnr. 39 m.w.N.). Dies folgt auch aus den Bundesmantelverträgen (§ 19 BMVZ/§ 17 Abs. 1 Satz 1 EKVZ).
Eine zeitliche Vorgabe, bis wann das Honorar abzurechnen ist bzw. bis wann eine sog. quartalsgleiche Richtigstellung zu erfolgen hat, nennen weder das SGB V, die Bundesmantelverträge noch der Honorarverteilungsmaßstab noch die Satzung der Antragsgegnerin. Sachlich geht es um die Frage, bis wann der Antrag auf Honorarfestsetzung entschieden werden muss. Nach den allgemeinen Vorschriften gilt, dass, ist ein Antrag auf Vornahme eines Verwaltungsakts ohne zureichenden Grund in angemessener Frist sachlich nicht beschieden worden, eine Klage nicht vor Ablauf von sechs Monaten seit dem Antrag auf Vornahme des Verwaltungsakts zulässig ist. Liegt ein zureichender Grund dafür vor, dass der beantragte Verwaltungsakt noch nicht erlassen ist, so setzt das Gericht das Verfahren bis zum Ablauf einer von ihm bestimmten Frist aus, die verlängert werden kann (§ 88 Abs. 1 Satz 1 und 2 SGG). Im Hinblick auf den Gleichbehandlungsgrundsatz gilt aber, dass die Abrechnung eines Vertrags(zahn)arztes nicht ohne wichtigen Grund gegenüber der Abrechnung der übrigen Vertrags(zahn)ärzte zurückgestellt werden kann. Dies gilt auch für einzelne Behandlungsfälle.
Solche Gründe hat die Antragsgegnerin im Schreiben vom 25.06.2013 ausführlich dargelegt. Danach bestehen begründete Zweifel an der Richtigkeit der Abrechnung bestehen. Im Hinblick auf die Komplexität der Abrechnungsfälle geht es auch um eine umfassende Prüfung, die, wie die Antragsgegnerin dargelegt hat, eines besonderen zahnärztlichen Sachverstands bedarf, wie der Kammer aus zahlreichen früheren Berichtigungsverfahren der Antragstellerin bekannt ist. Aufgrund der Auffälligkeit der Prüfung und einer entsprechenden rechtlichen Vorgabe ist die Beklagte auch nicht verpflichtet, zunächst das Honorar festzusetzen und eine sog. nachgehende Richtigstellung vorzunehmen.
Gleichfalls besteht kein Anspruch auf vorläufige Teilvergütung. Die Antragsgegnerin leistet die üblichen monatlichen Abschlagszahlungen. Ein weitergehender Anspruch auf weitere - vorläufige - Abschlagszahlungen in den strittigen Behandlungsfällen besteht mangels Rechtsgrundlage nicht.
Ein Anordnungsanspruch besteht daher nicht.
Ein Anordnungsgrund ist ebf. nicht ersichtlich.
An das Vorliegen eines solchen Anordnungsgrundes werden im Vertragsarztrecht strenge Anforderungen gestellt. Er kann regelmäßig nur beim Drohen erheblicher irreparabler Rechtsnachteile angenommen werden, die bei honorarrelevanten Maßnahmen insbesondere dann zu bejahen sind, wenn ohne Maßnahmen des einstweiligen Rechtsschutzes der notwendige Lebensunterhalt oder die Existenz der Praxis gefährdet wäre (vgl. LSG Niedersachsen-Bremen, Beschluss vom 21. Oktober 2003, L 3 KA 447/03, zitiert nach juris, Rdnr. 3). Es reicht nicht aus vorzutragen, die Verrechnung entziehe dem Praxisbetrieb die kalkulatorischen Grundlagen, wenn hierzu nichts Näheres vorgetragen wird, aus dem sich ein irreparabler Rechtsnachteil ergeben würde (vgl. LSG Berlin-Brandenburg, Beschl. v. 06.11.2009 – L 7 KA 104/09 B ER – www.sozialgerichtsbarkeit.de = juris Rdnr. 25; LSG Hessen, Beschl. v. 21.12.2009 - L 4 KA 77/09 B ER - juris Rdnr. 32). Der Anordnungsgrund als Voraussetzung einer einstweiligen Anordnung setzt das Fehlen zumutbarer Selbsthilfemöglichkeiten, zu denen auch der Einsatz eigenen Vermögens gehört, voraus (vgl. LSG Schleswig-Holstein, Beschl. v. 28.03.2011 - L 5 KR 20/11 B ER -, juris).
Trotz Hinweises der Antragsgegnerin hat die Antragstellerin hierzu keine Ausführung gemacht. Auch hat die Kammer in früheren Verfahren der Antragstellerin hierauf verwiesen und sind der Antragstellerin aufgrund der Beschlüsse der Kammer die rechtlichen Voraussetzungen hierfür bekannt. Die strittigen und zudem nur vorläufigen Absetzungen sind angesichts der Kammer bekannten Honorarumsätzen von durchschnittlich über 1 Mio. Euro pro Quartal wirtschaftlich für die Antragstellerin von allenfalls ganz geringer Bedeutung, unabhängig davon, wie sich die Vermögenslage insgesamt darstellt. Dies gilt auch unter Berücksichtigung der weiter bekannten Honorarkürzungen oder Berichtigungen. Insofern ist es Sache der Antragstellerin, ihre Vermögenslage und die ihrer Mitglieder im Einzelnen darzustellen.
Nach allem war der Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung abzuweisen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG in Verbindung in § 155 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung. Der unterliegende Teil hat die Verfahrenskosten zu tragen.
Die Streitwertfestsetzung erfolgte durch Beschluss des Vorsitzenden.
In Verfahren vor den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit ist, soweit nichts anderes bestimmt ist, der Streitwert nach den sich aus dem Antrag des Klägers für ihn ergebenden Bedeutung der Sache nach Ermessen zu bestimmen. Bietet der Sach- und Streitwert für die Bestimmung des Streitwerts keine genügenden Anhaltspunkte, so ist ein Streitwert von 5.000,00 Euro anzunehmen (§ 52 Abs. 1 und 2 GKG). Der Streitwert war in Höhe des strittigen Betrages festzusetzen. Diesen gibt die Antragstellerin mit 80.000,00 € bis 100.000,00 € an. Die Kammer geht von 90.000,00 € als Mittelwert aus. Hiervon war ¼ für das einstweilige Anordnungsverfahren zu nehmen, da es im Wesentlichen um die Tragung der Zinslast geht.
