21.09.2018 · Fachbeitrag · Honorarberichtigungen

Urteil: Pauschale Schätzung bei Honorarkorrektur im Primärkassenbereich nicht rechtens

von Rechtsanwalt Dr. Tim Oehler, Wallenhorst, www.rechtsanwalt-oehler.de

| Paukenschlag durch das Landessozialgericht (LSG) Mecklenburg-Vorpommern: Es beurteilt das bisher übliche Vorgehen von KZVen, dass diese Honorarbescheide im Wege der Schätzung korrigieren, wenn sie einzelne Abrechnungsfehler entdeckt haben, als unzulässig ‒ allerdings nur für den Primärkassenbereich. Da solchen Bescheiden nunmehr die rechtliche Grundlage fehlt, eröffnet der Beschluss des LSG betroffenen Zahnärzten die Möglichkeit, dagegen rechtlich vorzugehen (LSG, Beschluss vom 26.07.2018, Az. L 1 KA 3/17 B ER). Dabei kann es um erhebliche Summen gehen. |

 

Fall: Zahnarzt wandte sich gegen hohe Honorarberichtigung

Hintergrund der Entscheidung des LSG ist ‒ verkürzt dargestellt ‒ ein Rechtsstreit zwischen einem Zahnarzt und einer KZV über eine Honorarberichtigung um rund 51.500 Euro. Die KZV ging von grob fahrlässigen Falschabrechnungen aus: Der Zahnarzt habe nicht erbrachte Leistungen abgerechnet oder Leistungen in der Patientenkartei nicht dokumentiert. Die KZV begründete die Honorarkorrektur damit, dass die ordnungsgemäße Abrechnung schon dann nicht mehr gegeben wäre, wenn nur ein einziger von der Abrechnung erfasster Abrechnungsschein eine einzige unrichtige Angabe über erbrachte Leistungen enthalten würde.

LSG: Keine pauschale Kürzung im Primärkassenbereich!

Gegen diese Entscheidung der KZV zog der Zahnarzt in ein Eilverfahren und ein Klageverfahren vor dem Sozialgericht (SG) Schwerin. Das SG lehnte seinen Antrag jedoch im einstweiligen Rechtsschutzverfahren ab. Dagegen legte der Zahnarzt Beschwerde ein ‒ und hatte damit teilweise Erfolg. Zwar bestätigte das LSG die sachlich-rechnerische Berichtigung für den Ersatzkassenbereich und hielt an der Garantiewirkung der Abrechnungs-Sammelerklärung bei Zahnärzten (siehe Kasten) fest ‒ nicht jedoch für den Primärkassenbereich.