24.05.2017 · Fachbeitrag · Rechtsprechung

BSG stärkt Bindungswirkung eines HKP bei implantatgestütztem Zahnersatz

von RA, FA für MedR Dr. Stefan Droste, LL.M., Kanzlei-am-Ärztehaus, Münster, www.kanzlei-am-aerztehaus.de

| Die Versorgung mit implantatgestütztem Zahnersatz gehört zu den in der Zahnersatz-Richtlinie Nr. 36 a) genannten Ausnahmefällen und somit zur Regelversorgung. So entschied das Bundessozialgericht (BSG) am 05.05.2017 (BSG, Az. B 6 KA 9/16 R). Das BSG verwarf damit eine abweichende Auffassung des LSG Sachsen und betonte zudem die Bindungswirkung eines bereits genehmigten Heil- und Kostenplans (HKP). |

Der Fall: Suprakonstruktion auf einem Implantat

Im Urteilsfall hatte eine Zahnärztin einer Patientin eine vollkeramische Krone als Suprakonstruktion auf einem Implantat im Bereich des Zahns 12 eingesetzt. Zuvor hatte sie einen entsprechenden HKP bei der Krankenkasse eingereicht. Dieser wies einen Ausnahmefall nach Nr. 36 a) der Zahnersatz-Richtlinie, wonach die Versorgung mit implantatgestütztem Zahnersatz ausnahmsweise zur Regelversorgung gehört, sowie einen Härtefall aus. Die Krankenkasse genehmigte den HKP mit doppelten Festzuschüssen in Höhe von 801,62 Euro.

• Hintergrund: Ausnahmefälle nach Zahnersatz-Richtlinie Nr. 36 a)

Laut Nr. 36 a) der Richtlinie gehören Suprakonstruktionen ausnahmweise zur Regelversorgung

• bei zahnbegrenzten Einzelzahnlücken, wenn keine parodontale Behandlungs-bedürftigkeit besteht,

• die Nachbarzähne kariesfrei und nicht überkronungsbedürftig bzw. überkront sind.