28.01.2014 · Fachbeitrag · Wirtschaftlichkeitsprüfung

Verteidigungsstrategien bei repräsentativen Einzelfallprüfungen

von Dr. med. dent. Wieland Schinnenburg, Rechtsanwalt, Fachanwalt für Medizinrecht, Hamburg, www.rechtsanwalt-schinnenburg.de 

| In den meisten KZV-Bezirken wird bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung das Verfahren der Statistischen Vergleichsprüfung angewendet. In einigen erfolgt jedoch eine repräsentative Einzelfallprüfung - so zum Beispiel in der KZV Hessen und Nordrhein. Bei diesem Verfahren sind einige Besonderheiten zu beachten. |

Besonderheiten der repräsentativen Einzelfallprüfung

Eine Einzelfallprüfung ist wesentlich aussagekräftiger als eine statistische Prüfung. Im Grunde kann man die Frage, ob eine Behandlung wirtschaftlich war, nur in jedem Einzelfall beantworten. Die Tatsache, dass zum Beispiel ein Zahnarzt pro 100 Patienten doppelt so viele zweiflächige Füllungen abgerechnet hat wie der Durchschnitt, kann eigentlich bestenfalls ein Anlass sein, sich die Fälle, in denen er solche Leistungen erbracht hat, genauer anzusehen. Allerdings ist eine reine Einzelfallprüfung sehr aufwendig, da dann ja hunderte von Patientenakten inklusive Röntgenbildern durchgesehen und mit dem Zahnarzt besprochen werden müssen. Eigentlich müssten sogar in vielen Fällen die Patienten einbestellt und untersucht werden. Dieser Aufwand wird aber in keinem KZV-Bezirk betrieben.

Eine Möglichkeit, die Vorteile der Einzelfallprüfung gegenüber der Statistischen Vergleichsprüfung zu nutzen, ohne einen zu großen Aufwand zu treiben, ist die repräsentative Einzelfallprüfung. Bei dieser wird nur eine begrenzte Anzahl von Patientenfällen einzeln geprüft und dann das gefundene Ergebnis auf alle Fälle hochgerechnet. Wenn also beispielsweise festgestellt wird, dass der Zahnarzt bei den geprüften Einzelfällen immer wieder unnötige und dazu schlechte Wurzelbehandlungen durchgeführt hat, wird vermutet, dass er dies auch bei den anderen - nicht geprüften - Fällen getan hat. Mit dieser Begründung wird also von dem bei einigen Fällen festgestellten unwirtschaftlichen Mehraufwand darauf geschlossen, dass das Abrechnungsergebnis insgesamt entsprechend zu kürzen ist.