Nach Implantatverlust: Löst die Neuversorgung einen Festzuschuss aus oder ist sie reine Privatleistung?

| FRAGE: „ Ich wüsste gern Ihre Meinung zu folgendem Behandlungsfall GKV (Festzuschuss): Der Oberkiefer ist vollbezahnt von 17-27 (o.B.). Im zahnlosen Unterkiefer besteht eine implantatgetragene Brücke auf 36-034-033-043-044-046. Diese Versorgung wurde 2007 mit dem Befund Nr. 4.4 bezuschusst. Nach Verlust des Implantats in regio 46 wird ein neues Implantat in regio 47 gesetzt und eine Krone mit mesialem Anhänger 46 eingegliedert. Löst die Neuversorgung einen Festzuschuss nach Nr. 7.5 oder 4.4 aus oder ist es eine reine Privatleistung, da ein mesialer Anhänger nicht der ZE-Richtlinie 22 entspricht?“ |

ANTWORT: Die Versorgung stellt eine reine Privatleistung dar. Die Richtlinie Nr. 22 der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen (Zahnersatz-Richtlinie) besagt, dass Freiendbrücken nur bis zur Prämolarenbreite und unter Einbeziehung von mindestens zwei Pfeilerzähnen angezeigt sind; in Schaltlücken ist der Ersatz von Molaren und von Eckzähnen durch Freiendbrücken ausgeschlossen.

Somit sind zwei Sachverhalte wegen der Frage der Bezuschussung zu prüfen:

1. Handelt es sich um eine Freiendbrücke in einer Schaltlücke zum Ersatz eines Molaren?

Nach Nr. A.1. der Festzuschuss-Richtlinien wird bei der Feststellung der Befunde Zahnersatz einschließlich Suprakonstruktionen den natürlichen Zähnen gleichgestellt, soweit der vorhandene Zahnersatz noch funktionstüchtig ist oder die Funktionstüchtigkeit - zum Beispiel durch Erweiterung - wiederhergestellt werden kann. Da das Implantat in regio 47 erst neu gesetzt wird und noch nicht mit einer Suprakonstruktion versorgt war, wird es bei der Befundaufnahme wie ein fehlender Zahn betrachtet. Somit handelt es sich nicht um eine Schaltlücke, sondern um eine Freiendsituation.

2. Hat die Brücke mindestens zwei Pfeiler und gilt diese Richtlinienvorgabe auch für implantatgetragene Brücken?

Die neue Versorgung soll aus einer implantatgetragenen Krone bei 47 und einem Freiendbrückenglied in regio 46 bestehen. Es handelt sich somit um eine Brücke mit nur einem Pfeiler. Bei entsprechender medizinischer Indikation, die sich aus dem klinischen und röntgenologischen Befund der zu überkronenden Zähne unter Einbeziehung parodontologischer, statischer und funktioneller Gesichtspunkte ergibt, zählen Freiendbrücken nur unter Einhaltung der oben genannten Richtlinienvorgaben zur vertragszahnärztlichen Versorgung. Nach den Protokollnotizen zur Befundklasse 2 sind für lückenangrenzende Zähne nach den Befunden von Nr. 2 Befunde nach den Nrn. 1.1 bis 1.3 nicht ansetzbar. Das gleiche gilt bei einer Versorgung mit Freiendbrücken für den Pfeilerzahn, der an den lückenangrenzenden Pfeilerzahn angrenzt.

Diese klar definierte Regelung der Freiendbrücken in den Zahnersatz-Richtlinien ist Ausdruck eines Kompromisses, der die unterschiedlichen Sichtweisen zur Freiendbrücke sowohl unter fachlich zahnmedizinischen als auch unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten zum Ausdruck bringt. Es sollen nur diejenigen Befunde, deren Versorgung mit Freiendbrücken dauerhaft Erfolg versprechen, bezuschussungsfähig sein. Für Suprakonstruktionen muss aufgrund des Vorgenannten das Gleiche gelten. Eine Bezuschussung dieser Versorgung ist somit nicht vertragsgerecht.

Quelle: Abrechnung aktuell Nr. 3/2015