06.05.2008 | Zahnersatz
Kann man Totalprothesen außerhalb des Bema abrechnen?
Frage: „Ist es möglich, Totalprothesen außerhalb des Bema abzurechnen, wenn die Prothese mehr als ausreichend, wirtschaftlich und zweckmäßig ist? Unsere Prothesen werden ästhetisch besonders umfangreich hergestellt, dazu sind dann mehrere Anproben und Aufstellungen notwendig.“
Antwort: Leistungen im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung unterliegen dem Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 des SGB V). Darin ist unter anderem festgelegt, dass die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein müssen und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten dürfen. Werden also Leistungen erbracht, die das Maß des Notwendigen überschreiten, dann sind es keine Kassenleistungen und sie können auch nicht als Vertragsleistung abgerechnet werden.
In Ihrem Falle würde die Totalprothese nach der GOZ-Nr. 522 (Versorgung eines zahnlosen Kiefers durch eine totale Prothese bei Verwendung einer Kunststoff- oder Metallbasis im Oberkiefer) bzw. GOZ-Nr. 523 (... im Unterkiefer) abgerechnet werden. Dies ist eine gleichartige Versorgung. Auch zahntechnische Leistungen, die keine vertragszahnärztlichen Leistungen darstellen (wie zum Beispiel die Umstellung der Zähne unter kosmetischen Aspekten), können dann außerhalb des BEL II berechnet werden.
