· Fachbeitrag · Musterschreiben
Patienteninformation zu Erstattungsproblemen bei der Privatliquidation
| Nun ist die neue GOZ schon bald ein Jahr in Kraft. Seit der Novellierung ist die Rechnungslegung in den Praxen nicht einfacher geworden; die täglichen Auseinandersetzungen zwischen den Behandlern und Patienten bzw. deren Kostenerstatter nehmen zu. Leider fehlt zur Untermauerung der Liquidationen bisher die Rechtsprechung. „Privatliquidation aktuell“ - PA - veröffentlicht daher Musterschreiben, die der besseren Aufklärung Ihrer Patienten dienen. Wir beginnen in diesem Beitrag mit einem Hinweisschreiben für Privatpatienten zur allgemeinen Information.|
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Sehr geehrter Patient, gemäß § 1 der GOZ (Gebührenordnung für Zahnärzte) sind Zahnärzte verpflichtet, die Vergütungen der beruflichen Leistungen nach dieser zu berechnen, soweit nicht durch das Bundesgesetz etwas anderes bestimmt wird. Die GOZ 1988 wurde novelliert. Aber auch mit der neuen Gebührenordnung sind nicht alle Abrechnungen klar geregelt, sodass es auch hier wieder zu Auseinandersetzungen bei Kostenerstattungen kommen wird. So gibt es beispielsweise immer wieder Leistungen, die wegen neuer wissenschaftlicher Erkenntnisse und neuer Behandlungsmethoden nicht in dieser Gebührenordnung explizit beschrieben sind. Auch gibt es andere Leistungen, die nicht in die Gebührenordnung aufgenommen wurden. Für diese Leistungen müssen Ersatzpositionen - so genannte Analogziffern - gewählt werden, was bereits in der Vergangenheit immer wieder zu Auslegungs- und Erstattungsschwierigkeiten durch kostenerstattende Stellen geführt hat. Damit ist leider auch weiterhin zu rechnen. Des Weiteren wird auch der Erstattungskatalog der privaten Krankenversicherungen zum Beispiel durch die Einführung von Sachkostenlisten oder eigenmächtig erstellte Listen für angeblich angemessene Laborkosten immer weiter eingeschränkt, sodass privat versicherte Patienten mehr und mehr mit hohen Selbstbehalten rechnen müssen. Im Falle der uns bekannten Erstattungsschwierigkeiten bei individuellen Behandlungsmaßnahmen werden wir Sie vor Behandlungsbeginn darüber in Kenntnis setzen. Faktoranhebungen sind im § 5 der GOZ geregelt, in dem es unter anderem heißt: „Innerhalb des Gebührenrahmens sind die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. Die Schwierigkeit der einzelnen Leistung kann auch durch die Schwierigkeit des Krankheitsfalles begründet sein. Bemessungskriterien, die bereits in der Leistungsbeschreibung berücksichtigt worden sind, haben hierbei außer Betracht zu bleiben. Der 2,3-fache Gebührensatz bildet die nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche Leistung ab; ein Überschreiten dieses Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in Satz 1 genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen. Leistungen mit unterdurchschnittlichem Schwierigkeitsgrad oder Zeitaufwand sind mit einem niedrigeren Gebührensatz zu berechnen.“ Besonders schwierig gestaltet sich derzeit die Zusammenarbeit mit der Beihilfe. Leider bekommen viele Patienten zu eingereichten Heil- und Kostenplänen keine Kostenzusage, sodass sie nicht wissen, ob die Beihilfe ihre Behandlung letztendlich übernimmt und wie hoch ihr Eigenbehalt ist. Dies hat zur Folge, dass sich Behandlungen nicht zeitnah durchführen lassen und sich die Befundsituation wegen des langen Wartens auf den Behandlungsbeginn gegebenenfalls noch weiter verschlimmert. Hier sollten Sie als Patient auf einer zeitnahen Kostenzusage beim Sachbearbeiter der Beihilfestelle bestehen. Leider können wir Ihnen als Praxis dabei nicht „unter die Arme greifen“, da nur Sie als Beihilfeberechtigter eine Rechtsbeziehung mit der Beihilfestelle haben. Bedauerlicherweise fehlt uns zu manchen nicht eindeutig in der Gebührenordnung geregelten Sachverhalten auch noch die Rechtsprechung. Wir können Ihnen jedoch versichern, dass wir unsere Liquidationen nach bestem Wissen und Gewissen auf Basis der neuen Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) und der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) erstellen. Gern können Sie unsere Rechnung auch von der Zahnärztekammer - dies ist die für uns zuständige Stelle als Körperschaft des öffentlichen Rechts - prüfen lassen. Beachten Sie bitte: Aufgrund der unterschiedlichen Auslegungen der Gebührenordnungen sowie individueller Versicherungstarife und Beihilfe-Bestimmungen können wir Liquidationskürzungen nicht zustimmen, da unsere Liquidationen ausschließlich nach vertretbarer Auslegung der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) und der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) erstellt werden. Die Rechtsbeziehung besteht nicht zwischen dem Behandler und dem Kostenerstatter des Privatpatienten, sondern zwischen dem Behandler und Patienten. Was der Versicherte letztendlich zu seiner Rechnung erstattet bekommt, ist zwischen ihm und seinen Kostenerstattern jeweils individuell geregelt. Dies macht es uns beispielsweise auch nicht möglich, bei pauschal erteilten Kostenzusagen den Ihnen verbleibenden Eigenanteil zu berechnen. Das kann nur ihr Kostenerstatter tun. Ebenso sind wir fachlich und rechtlich nicht in der Position, Ihnen Auskünfte über Ihr Versicherungsverhältnis zu geben bzw. Versicherungstarife für Sie zu vergleichen. Wenden Sie sich an Ihr Versicherungsunternehmen bzw. dessen Vertreter und sprechen die Inhalte Ihrer Versicherungsleistung detailliert ab. Sollten Sie dennoch Fragen bei Erstattungsschwierigkeiten haben, so stehen wir Ihnen beratend zur Verfügung. Mit freundlichen Grüßen |
Hinweis | Verwenden Sie für diese Patienteninformationen möglichst immer farbiges Papier, weil dies die Bedeutung noch einmal hervorhebt.
