· Fachbeitrag · Privatliquidation
PKV-Verband: GOZ-Kommentar erheblich ergänzt
| Nicht nur die Bundeszahnärztekammer (BZÄK) oder die Landeszahnärztekammern interpretieren die GOZ; auch die Kostenerstatter tun das. In der Januar-Ausgabe hatten wir über die einschränkenden Beihilfe-Bestimmungen aus dem neuen Runderlass des Finanzministers NRW berichtet. Jetzt liegt aktuell der PKV-Kommentar vor, der die Auffassung des PKV-Verbandes zu bestimmten Gebührenziffern enthält. Wir berichten nachfolgend über die wichtigsten Kommentierungen und geben Hinweise dazu. |
Analogberechnung einer adhäsiven Aufbaufüllung
PKV-Verband: „Der dentinadhäsive Aufbau entspricht nicht der dentinadhäsiven Füllung und ist daher auch nicht analog oder wie die dentinadhäsive Füllung nach GOZ-Nrn. 2060, 2080, 2100 und 2120 abrechnungsfähig ... Sofern die Kavitätenversorgung mit Aufbaumaterial unter Berücksichtigung der Kauflächenmorphologie und/oder Approximalkontakten tatsächlich aufwendiger gestaltet werden soll (mehrfach geschichteter Aufbau), kann der höhere Aufwand entsprechend § 5 GOZ über einen erhöhten Steigerungssatz berücksichtigt werden.
Dazu die Stellungnahme der BZÄK: „Wird der Leistungsinhalt der GOZ-Nrn. 2050 ff. an Zähnen erfüllt, die zu einem späteren Zeitpunkt mit einer Krone, Brücke oder Prothesenanker versorgt werden sollen, sind diese nach den entsprechenden Nummern zu berechnen.“
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Zahn | Geb.-Nr. | Leistung | Faktor | Betrag |
46 | 2100a | Interimsfüllung, gem. § 6 Abs. 1 GOZ; entspr. Kompositfüllung, dreiflächig | 2,3 | 83,05 Euro |
TIPP | Für die Versorgung von Zähnen mit Füllungen, die nicht definitiv gelegt werden, aber auch nicht unmittelbar zur Vorbereitung des Zahnes zur Aufnahme einer Krone dienen, enthält die GOZ eine Regelungslücke. Solche expektativen Füllungen werden mit Approximalkontakten bzw. einer Kauflächenmorphologie ausgestattet. Sie sind als Interimsfüllungen gestaltet, die zum Beispiel zur Abklärung eines Therapieerfolges nach einer indirekten oder direkten Überkappung oder nach einer endodontischen Behandlung die Kaufunktion erhalten sollen. Die Analogberechnung erfolgt in diesen Fällen nicht deshalb, weil sie adhäsiv befestigt werden, sondern weil „Interimsfüllungen“ nicht in die GOZ aufgenommen wurden. |
Analogberechnung der Entfernung subgingivaler Zahnbeläge
PKV-Verband: „Auch wenn die PZR aufwendiger gewesen ist (zum Beispiel subgingivale Reinigung von Zahnbelägen), rechtfertigt dies nicht die zusätzliche Berechnung der GOZ-Nrn. 1040 analog. … Es handelt sich bei der anzutreffenden Abrechnungspraxis offensichtlich um den Versuch, die Abrechnungsbestimmung nach GOZ-Nr. 1040 ins Leere laufen zu lassen. Entsprechende Abrechnungen sind eindeutig gebührenrechtswidrig.“
Dazu die Stellungnahme der BZÄK: „Die subgingivale Belagsentfernung im Sinne einer PZR, zum Beispiel im Rahmen einer paradontalen Nachsorge, ist von dieser Nummer nicht umfasst und muss daher analog berechnet werden.“
Kann die GOZ-Nr. 9060 bei der Reinigung von Implantaten berechnet werden?
PKV-Verband: „Für die analoge Anwendung der GOZ-Nr. 9060 im Rahmen von Zahnreinigungsmaßnahmen ist kein Raum, da jede Analogie eine planwidrige Regelungslücke voraussetzt. Eine solche Regelungslücke liegt ersichtlich nicht vor, da der Verordnungsgeber das Auswechseln von Aufbauelementen gerade einer Regelung zugeführt hat. Im Übrigen sehen die GOZ-Nrn. 1040 und 4050 ausdrücklich die Reinigung des Implantats vor. Der erhöhte Aufwand ist über den Steigerungsfaktor zu bemessen.“
Dazu die Stellungnahme der BZÄK: „Die Wiederbefestigung der Aufbauelemente zum Zweck der Reinigung nach rekonstruktiver Phase ist nicht beschrieben und daher analog zu berechnen.“
HINWEIS | Die BZÄK hat in ihrem Kommentar die analoge Anwendung der GOZ-Nr. 9060 nicht für die Reinigung von Aufbauelementen empfohlen, sondern vielmehr darauf hingewiesen, dass die Nr. 9060 nach dem Wortlaut der GOZ nur für das „Auswechseln von Aufbauelementen (Sekundärteilen) im Reparaturfall“ beschrieben ist. Werden Aufbauelemente nach einer Reinigung wieder eingegliedert (zum Beispiel Reinigung eines Steges), so kann die Nr. 9060 nur analog berechnet werden, da kein Reparaturfall vorliegt. |
Analogberechnung von Laserbehandlungen
PKV-Verband: „Es gibt mit der GOZ-Nr. 0120 eine Gebührenposition für die Laseranwendung. Dass der Gesetzgeber nur bestimmte Leistungen als zuschlagsberechtigt ausweist, gibt dem Zahnarzt nicht das Recht, über die Analogabrechnung weitere Leistungen zuschlagsberechtigt zu machen.“
Dazu die Stellungnahme der BZÄK: Nach Auffassung der BZÄK kann der Laser als selbstständige Leistung unter anderem in folgenden Fällen berechnet werden: Kanalsterilisation zum Beispiel mittels eines Lasers in separater Sitzung nach Abschluss der mechanischen Kanalaufbereitung; Taschensterilisation (zum Beispiel mittels Ozon, Laser oder Ähnliches) neben Nr. 4070/4075; Kariesdiagnostik mit Laserfluoreszenz.
Die Aufzählung ist nicht abschließend. Grundsätzlich ist jede selbstständige Leistung, die nicht in der GOZ beschrieben ist und durch Laser erbracht bzw. unterstützt wird, analog berechenbar.
Lappenplastik im Zusammenhang mit dem Wundverschluss
PKV-Verband: „Erfolgt ein Wundverschluss mit zusätzlicher Lappenbildung, ist diese grundsätzlich gesondert berechnungsfähig. Die Abrechnungspraxis der Zahnärzte zeigt …, dass Lappenbildungsmaßnahmen regelmäßig berechnet werden. Dies gilt insbesondere auch im Zusammenhang mit Einzelimplantaten, obwohl gerade hier die Notwendigkeit von Lappenbildungsmaßnahmen nur in seltenen Ausnahmefällen gegeben ist. Eine Prüfung des Einzelfalles ist daher geboten.“
HINWEIS | Die BZÄK hat die Lappenplastik neben der Nr. 9010 ausdrücklich als zusätzlich berechnungsfähig ausgewiesen. Die Nr. 3100 ist immer berechnungsfähig, wenn eine einfache Readaptation der Wundränder nicht möglich oder nicht indiziert ist. Eine eventuell notwendige Periostschlitzung ist mit der Gebühr abgegolten, aber nicht grundsätzlich Voraussetzung für den Ansatz der Gebühr. Allerdings sollte sich dieser zusätzliche Aufwand aus der OP-Dokumentation ergeben. |
GOÄ-Nrn. 2381 und 2382 im Zusammenhang mit dem Wundverschluss nach chirurgischen Eingriffen
PKV-Verband: „Die Leistungen nach den Nrn. 2381 und 2382 stammen aus der GOÄ und sind dem Abschnitt ‚Chirurgie der Körperoberfläche‘ zugeordnet. Für Wundverschlussplastiken in der Zahnheilkunde kommen sie gebührenrechtlich nicht in Betracht, da hierunter Plastiken im Bereich der Epidermis (Außenhaut) abgerechnet werden. Die Mundhöhle hingegen ist vollständig mit Mukosa (Schleimhaut) ausgekleidet. Sofern im Rahmen des chirurgischen Eingriffs eine zusätzliche Lappenbildung durchgeführt wurde, kommen hierfür die GOZ-Nr. 3100 - soweit eine Periostschlitzung erfolgt - oder die GOZ-Nr. 4120 analog in Betracht.“
HINWEIS | In der Tat ist für einfache Lappenplastiken zum Wundverschluss die GOZ-Nr. 3100 einschlägig. Werden jedoch Lappenplastiken durchgeführt, die nicht dem Wundverschluss dienen, sind unter Umständen die Nrn. Ä2381 und Ä2382 für den Zahnarzt nach wie vor zugänglich. Hätte der Verordnungsgeber dies nicht gewollt, hätte er auch für diese Gebühren den Zugriff durch Zahnärzte gesperrt, wie er es auch bei anderen Gebühren durch die Neuformulierung in § 6 Abs. 2 GOZ getan hat. Auch die BZÄK vertritt die Auffassung: „Die Vornahme schwieriger Lappenplastiken (zum Beispiel Spaltlappenplastik) wird nach Nummer 2382 (GOÄ) berechnet.“ |
Berechnung der Nrn. 0050, 0060, 5170 neben den Nrn. 2270, 5120 und 5140
PKV-Verband: „Der Abdruck ist bei den GOZ-Nrn. 2270, 5120 und 5140 integraler Bestandteil der Leistungen und darf nicht nach einer anderen Gebühr aus diesem Verzeichnis berechnet werden.“
HINWEIS | Die Berechnung von Planungsmodellen und individuellen Abformungen neben provisorischen Versorgungen ist in der GOZ nicht ausgeschlossen. Werden vor Beginn der Behandlung Planungsmodelle erstellt, sind diese auch berechnungsfähig. Werden Abdrucklöffel individualisiert (verlängert, gedämmt, gestoppt), kann die Nr. 5170 berechnet werden. Die GOZ enthält keinen Hinweis darauf, dass die Nr. 5170 nur im Zusammenhang mit prothetischen Leistungen zur definitiven Versorgung berechnungsfähig ist. |
Präendodontischer Aufbau
PKV-Verband: „Ist es im Vorfeld einer endodontischen Behandlung notwendig, den zerstörten Zahn zunächst aufzubauen, ist für diesen präendodontischen Aufbau GOZ-Nr. 2180 zu berechnen, und zwar originär, soweit nicht nach der endodontischen Behandlung vor der Versorgung mit einer Krone ein erneuter Aufbau des Zahnes erforderlich ist (postendodontischer Aufbau). Ist letzteres der Fall, weil zum Beispiel durch das mehrfache Aufbohren die Füllung derart geschwächt ist, ist für den präendodontischen Aufbau GOZ-Nr. 2180 analog anzusetzen.“
Dazu die Stellungnahme der BZÄK: „Präendodontische Kavitätenversorgungen entsprechen nicht der Nr. 2180 und werden nach § 6 Abs. 1 berechnet.“
HINWEIS | Wie oben ausgeführt „erlaubt“ der PKV-Verband unter bestimmten Voraussetzungen die Analogberechnung und gibt dafür die Nr. 2180 vor. Grundsätzlich gilt: Die Wahl der zutreffenden Analoggebühr trifft nur der Zahnarzt! (siehe „Privatliquidation aktuell“ - PA - Nr. 9/2012, Seiten 1 bis 3). |
Empfehlung: Orientieren Sie sich im Zweifel am Kommentar der Bundeszahnärztekammer!
Der PKV-Verband macht in seinem Kommentar deutlich und sehr tendenziös Stimmung gegen die Abrechnung der Zahnärzteschaft. Wir veröffentlichen Auszüge dieses Kommentars, damit Sie informiert sind über das, was als Reaktion auf ihre Rechnungslegung kommen kann. Es ist selbstverständlich zulässig, dass Kostenträger die GOZ interpretieren und kommentieren, genau wie die Bundeszahnärztekammer und die Landeszahnärztekammern dies tun.
Verantwortlich für die korrekte Berechnung ist aber selbstverständlich immer der Zahnarzt. In Zweifelsfällen werden Gerichte über die jeweilige Auslegung der GOZ entscheiden. Orientiert sich der Zahnarzt bei seiner Rechnungslegung am Kommentar der Bundeszahnärztekammer, so berechnet er zumindest nach vertretbarer Auslegung und die PKV ist rechtlich nicht gehindert, auf Basis dieser Abrechnung zu erstatten.
