02.06.2015 · IWW-Abrufnummer 144614

Landessozialgericht Hamburg: Urteil vom 25.02.2015 – L 5 KA 10/12

Diese Entscheidung enthält keinen zur Veröffentlichung bestimmten Leitsatz.

Landessozialgericht Hamburg

Urt. v. 25.02.2015

Az.: L 5 KA 10/12

Tenor:

1. Die Berufung wird zurückgewiesen.

2. Die Beklagte trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.

3. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand

Im Streit ist die Höhe des Honoraranspruchs der Klägerin für das Quartal IV/2009 vor dem Hintergrund der Frage, ob ihr als - inzwischen ehemaliger - Jobsharing-Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) der 10%-ige Aufschlag auf das Regelleistungsvolumen (RLV) für fach- und schwerpunktgleiche BAGen zusteht.

Die Klägerin nahm als von zwei Fachärzten für Kinder- und Jugendmedizin gebildete BAG im streitgegenständlichen Quartal im Bezirk der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung H. an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Die an der BAG beteiligten Ärztin, Frau N., besaß eine Jobsharing-Zulassung. Grundlage der gemeinsamen Berufsausübung mit Herrn Dr. Jahn war der Beschluss des Zulassungsausschusses für Ärzte -H. - vom 5. März 2008, der als Nebenbestimmung eine Regelung zur Leistungsbegrenzung in Form einer festgesetzten Punktzahlobergrenze enthielt.

Mit Bescheid vom 31. August 2009 setzte die Beklagte das Regelleistungsvolumen für das Quartal IV/2009 auf 39.237,77 EUR fest. Sie gewährte dabei keinen Aufschlag für fach- und schwerpunktgleiche BAGen nach § 7 Abs. 2 Satz 2 Buchst. c des Kapitels II Teil C der Anlage A zum damals geltenden Verteilungsmaßstab (VM).

Die Klägerin legte am 16. September 2009 Widerspruch ein und zwar "insbesondere auch gegen die Streichung des 10%-Zuschlags für Gemeinschaftspraxen".

Mit Honorarbescheid vom 19. Mai 2010 bewilligte die Beklagte der Klägerin für vertragsärztliche Leistungen im streitgegenständlichen Quartal ein Honorar in Höhe von 68.474,81 EUR.

Mit dem hiergegen am 11. Juni 2010 eingelegten Widerspruch wandte die Klägerin sich wiederum gegen die "Streichung" des 10%-igen Aufschlags.

Mit Widerspruchsbescheid vom 7. Oktober 2010 wies die Beklagte beide Widersprüche zurück. Die Berechnung des RLVs entspreche den gesetzlichen und vertraglichen Bestimmungen. Seit dem streitbefangenen Quartal würden angestellte Ärzte im Rahmen des Jobsharings kein eigenes RLV mehr erhalten. Daher sei auch der 10%-ige Aufschlag in dieser Konstellation entfallen. Hiergegen hat die Klägerin am 4. November 2010 Klage beim Sozialgericht (SG) Hamburg erhoben und die Auffassung vertreten, der anwendbare VM schließe Jobsharing-BAGen nicht vom Zuschlag aus. Nur dies stehe zudem im Einklang mit höherrangigem Recht, insbesondere dem Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses vom 27./28. August 2008 (Teil F).

Die Beklagte hat an ihrer Entscheidung festgehalten und ergänzt, Jobsharing habe gerade nicht den Zweck, die Wirtschaftlichkeit der Praxis zu steigern. Außerdem entstehe in der klägerischen Praxis kein Mehraufwand, der durch die Zuschlagsregelung ausgeglichen werden müsste.

Nach Durchführung einer mündlichen Verhandlung am 25. April 2012 hat das SG der Klage mit Urteil vom selben Tag stattgegeben, die seiner Auffassung nach rechtswidrigen Bescheide vom 31. August 2009 und vom 19. Mai 2010, beide in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 7. Oktober 2010, aufgehoben und die Beklagte verurteilt, unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut über die Honoraranforderung der Klägerin für das Quartal IV/2009 zu entscheiden. Zur Anwendung komme der von der Beklagten und den Landesverbänden der Krankenkassen vereinbarte Verteilungsmaßstab vom 26. November 2008 in der Fassung des 4. Nachtrags vom 27. November 2009 (VM a.F.), der im streitbefangenen Quartal gegolten habe. Dieser sehe für die Berechnung des RLV im fachärztlichen Versorgungsbereich als Übergangsregelung vor, dass mit Wirkung vom 1. Juli bis zum 31. Dezember 2009 unter anderem für fach- und schwerpunktgleiche BAGen ein Aufschlag in Höhe von 10% berechnet werde (§ 7 Abs. 2 Satz 2 Buchst. c des Kapitels II Teil C der Anlage A zum VM a.F.). Die Klägerin könne sich sowohl hinsichtlich der Festsetzung des RLV als auch hinsichtlich der Honorarbewilligung für das Quartal IV/2009 auf diese Vorschrift berufen. Als Jobsharing-BAG zweier Fachärzte für Kinder- und Jugendmedizin zähle sie zur Gruppe der fachgleichen BAGen. Dass sie gleichwohl vom Aufschlag ausgenommen sein solle, lasse sich den für die Beteiligten bindenden Honorarverteilungsregeln nicht entnehmen. Der VM a.F. schließe Jobsharing-BAGen weder in § 7 Abs. 2 Satz 2 Buchst. c des Kapitels II Teil C der Anlage A noch an anderer Stelle ausdrücklich vom Aufschlag aus. Ebenso wenig fänden sich bei einer systematischen Gesamtschau der Regelung im VM a.F. Anhaltspunkte dafür, dass diese Art von BAGen bei der Vergütung grundsätzlich anders behandelt werden sollten als die übrigen BAGen. § 5 Abs. 2 Satz 1 des Kapitels I der Anlage A des VM a.F. zeige im Gegenteil, dass die Jobsharing-BAGen ihr RLV gleichermaßen als praxisbezogene Größe zugewiesen bekämen, wiewohl die Jobsharer wie hier Frau N. kein eigenes RLV mehr erhielten. So sei auch die Beklagte im streitgegenständlichen Quartal verfahren, die der Klägerin ein praxisbezogenes RLV zugewiesen und dies zur Grundlage der Honorarabrechnung gemacht habe. Selbst die teleologische Auslegung ergebe kein Indiz dafür, dass Jobsharing-BAGen vom Aufschlag auszunehmen seien. Abzustellen sei an dieser Stelle allerdings nur auf den Sinn und Zweck der Aufschlagsregelung, nicht auf den Sinn und Zweck von Jobsharing-BAGen. Dem Argument der Beklagten, mit Zubilligung eines Aufschlags für diese Kooperationsform würde gegen die Pflicht zur Leistungsbegrenzung verstoßen, könne daher allein bei der Frage nachgegangen werden, ob das gefundene Auslegungsergebnis gegen höherrangiges Recht verstoße. Wie die Überschrift zeige, handele es sich bei § 7 Abs. 2 Satz 2 Buchst. c des Kapitels II Teil C der Anlage A zum VM a.F. um eine Übergangsregelung. Die Regelung sei daher in erster Linie dafür gedacht, den Übergang vom vorherigen VM zum VM a.F. zu gestalten und etwaige Härten auszugleichen. Hierfür sei es nicht geboten, Jobsharing-BAGen vom Aufschlag auszunehmen. Vielmehr erfülle sich der Zweck der Übergangsregelung ohne weiteres auch für diese Kooperationsform. Dieses Auslegungsergebnis stehe nicht in Widerspruch zu höherrangigem Recht. Die in erster Linie zur Bewertung der ärztlichen Leistungen berufenen Selbstverwaltungsorgane - hier der Bewertungsausschuss - hätten mit Wirkung zum 1. Juli 2009 und zunächst befristet bis zum 31. Dezember 2009 gerade vorgegeben, dass das praxisbezogene RLV für unter anderem fachgleiche BAGen um 10% erhöht werde (Teil A Nr. 1 Satz 1 Buchst. a des Beschlusses des Bewertungsausschusses vom 20. April 2009 (amtliche Bekanntmachung: Deutsches Ärzteblatt PP 8, Ausgabe Juni 2009, S. 282)). Es finde sich weder in diesem Beschluss noch an anderer Stelle ein Anhaltspunkt dafür, dass die Zuschlagsregelung nicht für Jobsharing-BAGen gelten solle. Ebenso wenig verstoße die Zubilligung eines Zuschlags gegen die gesetzliche Vorgabe, dass die in der Jobsharing-BAG erbrachten Leistungen den bisherigen Praxisumfang nicht wesentlich überschreiten dürften (§ 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) in der im streitgegenständlichen Quartal und weiter bis zum 31. Dezember 2011 gültigen Fassung (a.F.)). Das gelte selbst dann, wenn man unterstelle, die Klägerin habe den ihr im Rahmen des Jobsharings zugebilligten Praxisumfang schon ohne den Zuschlag überschritten, wie die Beklagte mitgeteilt habe. Zur Umsetzung der Leistungsbegrenzung sei es nicht erforderlich, Jobsharing-Gemeinschaftspraxen von der Zuschlagsregelung auszuschließen. Vielmehr stehe hierfür die sachlich-rechnerische Honorarberichtigung wegen Überschreitung des Praxisumfangs zur Verfügung. Nach eigenen Angaben habe die Beklagte eine solche bislang für das streitgegenständliche Quartal nicht vorgenommen.

Mit ihrer am 19. Juni 2012 eingelegten Berufung gegen das ihr am 6. Juni 2012 zugestellte Urteil des SG trägt die Beklagte vor, dass die systematische Auslegung des SG nicht überzeugend und die teleologische nicht zutreffend sei. Aus der praxisbezogenen RLV-Zuweisung könne nicht schlussgefolgert werden, dass jede Praxiskonstellation bzw. jede BAG Anspruch auf den streitigen RLV-Aufschlag habe. Gemäß § 5 Abs. 2 Satz 2 des Kapitels I der Anlage A des VM a.F. ergebe sich die Höhe des RLV einer Arztpraxis aus der Addition der in der Arztpraxis tätigen Ärzte. Absatz 5 stelle ausdrücklich klar, dass Jobsharing-Angestellte und Jobsharing-Partner kein RLV erhielten. Insoweit sei ausdrücklich geregelt, dass Jobsharing-BAGen vom Anwendungsbereich der Aufschlagsregelung ausgenommen seien. Entgegen der Auffassung des SG sei nicht nur auf den Sinn und Zweck der Aufschlagregelung abzustellen, sondern auch der Sinn und Zweck von Jobsharing-BAGen zu berücksichtigen. Beim Jobsharing handele es sich um eine ausnahmsweise zulässige vertragsärztliche Tätigkeit im gesperrten Planungsbezirk mittels Aufteilung einer Vertragsarztzulassung. Ziel der gemäß § 101 Abs. 1 Nr. 4 SGB V a.F. durch das Zweite GKV-Neuordnungsgesetz geschaffenen Regelung sei es gewesen, den Bedürfnissen vieler Ärzte nach individueller Festlegung ihres Arbeitseinsatzes nachzukommen und zusätzliche Beschäftigungsmöglichkeiten für Ärzte zu schaffen, ohne damit die Gefahr einer Leistungsausweitung auszulösen. Der Gesetzgeber habe zum einen den Zugang zur vertragsärztlichen Versorgung für jüngere Ärztinnen und Ärzte erleichtern, zum anderen älteren Vertragsärztinnen und Vertragsärzten einen sukzessiven Rückzug aus der vertragsärztlichen Versorgung ermöglichen wollen. Zweck des Jobsharings sei, dass der bereits zugelassene Vertragsarzt sein Kontingent für die Teilnahme an der Versorgung nicht mehr voll ausschöpfe und dem Jobsharing-Partner so die Ausübung vertragsärztlicher Tätigkeit ermögliche. Hauptanlass hierfür sei regelmäßig, dass der bereits Zugelassene den gleitenden, sanften Ausstieg aus dem Berufsleben vollziehen könne, ohne den Wert der Praxis für die Praxisnachfolge zu schmälern aufgrund der fortgesetzten vollen Auslastung der Praxis mithilfe des Jobsharing-Partners. Es gehe jedoch gerade nicht darum, den Patienten ein größeres Leistungsspektrum oder längere Öffnungszeiten zur Verfügung zu stellen. Damit lägen die Vorteile, die für den Patienten typischerweise durch das Angebot von Gemeinschaftspraxen entstünden (z.B. längere Öffnungszeiten, größeres Leistungsspektrum, bessere Auslastung von teuren medizinisch-technischen Geräten im fachärztlichen Bereich) und die die Aufschlagsregelung honorieren solle, nicht vor. Die Jobsharing-Kooperation stehe einer Einzelpraxis, die von der streitigen Regelung nicht erfasst werde, gleich und sei mit Gemeinschaftspraxen bzw. BAGen insoweit nicht vergleichbar.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des SG Hamburg vom 25. April 2012 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für richtig und nimmt hierauf sowie auf die eigenen erstinstanzlichen Schriftsätze Bezug. Ein Ausschluss von Jobsharing-BAGen lasse sich auch nicht mit der von der Beklagten bemühten systematischen und teleologischen Auslegung begründen. Selbst wenn man dieser tatsächlich nicht tragenden Argumentation folgen wollte, könnte ein Ausschluss der Klägerin von dem 10%-igen Aufschlag nicht erfolgen, weil eine solche Regelung im VM a.F. gegen die die Beklagte bindenden Vorgaben des (Erweiterten) Bewertungsausschusses verstieße.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf die Sitzungsniederschrift vom 25. Februar 2015, die vorbereitenden Schriftsätze der Beteiligten und den übrigen Inhalt der Gerichts- sowie der beigezogenen Verwaltungsakte Bezug genommen.
Entscheidungsgründe

Die Berufung ist statthaft (§§ 143, 144 Sozialgerichtsgesetz (SGG)) und auch im Übrigen zulässig, insbesondere ist sie form- und fristgerecht (§ 151 SGG) eingelegt worden. Die Klägerin ist als ehemalige Gesellschaft bürgerlichen Rechts nach § 70 Nr. 1 SGG auch beteiligtenfähig; eine Gemeinschaftspraxis ist in vertragsarztrechtlicher Hinsicht als fortbestehend anzusehen, solange sie noch Pflichten aus ihrem Status zu erfüllen hat oder ihr Rechte hieraus zustehen (st. Rspr., s. nur Bundessozialgericht (BSG), Urteil vom 7. Februar 2007 - B 6 KA 6/06 R, BSGE 98, 89; Leitherer in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 11. Aufl. 2014, § 70 Rn. 2a; jeweils m.w.N.).

Die Berufung ist jedoch unbegründet. Das Sozialgericht hat der Klage zu Recht und mit zutreffender Begründung, auf die zur Vermeidung unnötiger Wiederholungen vollen Umfangs Bezug genommen wird (§ 153 Abs. 2 SGG), stattgegeben.

Die Berufungsbegründung der Beklagten vermag demgegenüber nicht zu überzeugen. Die Beklagte beachtet zunächst nicht im gebotenen Maße, dass es sich bei der streitgegenständlichen Aufschlagsregelung um eine vertragliche Regelung des VM handelt und dass nach einhelliger Auffassung, insbesondere auch ständiger Rechtsprechung des BSG (z.B. Urteil vom 15. August 2012 - B 6 KA 34/11 R, Breith 2013, 479, m.w.N.), für die Auslegung vertragsärztlicher Vergütungsbestimmungen in erster Linie der Wortlaut der Regelungen maßgeblich ist. Dieser bietet vorliegend keine Grundlage dafür, die Jobsharing-BAG der Klägerin von dem Anwendungsbereich des 10%-igen RLV-Aufschlags für fach- und schwerpunktgleiche BAGen auszunehmen.

Selbst wenn man systematische und teleologische Gesichtspunkte mit heranziehen wollte, führte dies zu keinem anderen Ergebnis.

Zwar weist die Beklagte zu Recht darauf hin, dass bei einer Jobsharing-BAG lediglich dem unbeschränkt zugelassenen Vertragsarzt ein RLV zugewiesen wird. Daraus folgt aber nicht, dass die Erhöhung nach der streitgegenständlichen Aufschlagsregelung nicht vorzunehmen ist, denn tatsächlich handelt es sich auch bei der Jobsharing-BAG um eine BAG und nicht um eine Einzelpraxis.

Entgegen der Auffassung der Beklagten sprechen auch Sinn und Zweck der Jobsharing-BAG nicht gegen die Gewährung des 10%igen Aufschlags. Vielmehr widerspricht sich die Beklagte, wenn sie ausführt, dass die typischerweise durch das Angebot von Gemeinschaftspraxen entstehenden Vorteile, die die Aufschlagsregelung honorieren solle, bei Jobsharing-BAGen nicht vorlägen. Sie führt selbst aus, dass eine Jobsharing-BAG es dem zugelassenen Vertragsarzt ermöglichen solle, sich sukzessive aus der vertragsärztlichen Versorgung zurückzuziehen, und dass neu zugelassenen Ärzten ein flexibler Einstieg ermöglicht werden solle. Damit trägt die Jobsharing-BAG aber gerade dazu bei, in der bestehenden Praxis längere Öffnungszeiten und auch ein größeres Leistungsspektrum weiter aufrecht zu erhalten, obwohl der zugelassene Vertragsarzt seine Tätigkeit sukzessive einschränken möchte, was ihm auch bis zur Erreichung der Mindestzahl von 20 Sprechstunden in der Woche möglich wäre. Damit gelten dieselben Argumente, die einen Aufschlag auf das RLV für fach- und schwerpunktgleiche BAGen und Praxen mit angestellten Ärzten der gleichen Berufsgruppe im streitgegenständlichen Quartal vorsahen, auch für Jobsharing-BAGen. Für fach- und schwerpunktübergreifende BAGen, Medizinische Versorgungszentren und Praxen mit angestellten Ärzten anderer Arztgruppen bzw. Schwerpunkte galt nach § 7 Abs. 2 Buchst. d des Kapitels II Teil C der Anlage A VM a.F. eine noch großzügigere Aufschlagsregelung, um insoweit einen noch höheren Anreiz zu setzen.

Bei beiden Bestimmungen handelte es sich darüber hinaus, worauf das SG zu Recht hingewiesen hat, um Übergangsregelungen.

Ebenfalls zu Recht hingewiesen hat das SG darauf, dass der Gefahr einer wesentlichen Überschreitung der der Klägerin im Rahmen des Jobsharings zugebilligten Praxisumfangs ausschließlich im Rahmen einer etwaigen sachlich-rechnerischen Berichtigung zu begegnen wäre. Ein unmittelbarer Zusammenhang zwischen der Zuweisung des RLV und der auch hier mit dem Beschluss des Zulassungsausschusses für Ärzte vom 5. März 2008 festgesetzten Punktzahlobergrenze besteht nicht. Dies folgt bereits aus der unterschiedlichen Zuständigkeit: Die Zuweisung des RLV erfolgt ausschließlich durch die Beklagte, während die Festsetzung der Punktzahlobergrenze im Zuständigkeitsbereich der Zulassungsgremien liegt. Auch erfasst das RLV nicht alle Leistungen, die unter die Punktzahlobergrenze fallen (vgl. u.a.: SG Marburg, Urteil vom 20. März 2013 - S 12 KA 833/11, juris). Eine sachlich-rechnerische Berichtigung des Honorarbescheids vom 19. Mai 2010 hat die Beklagte allerdings bis heute nicht vorgenommen. Angesichts des Ablaufs von mehr als vier Jahren seit dem streitgegenständlichen Quartal dürfte das wohl auch nicht mehr möglich sein. Dieser Umstand kann aber nicht dazu führen, die unabhängig davon zu betrachtende Festsetzung des RLV und die auf dieser Grundlage vorgenommene Honorierung zu begrenzen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG in Verbindung mit § 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung.

Gründe für eine Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 Nr. 1 oder 2 SGG liegen nicht vor.

Hinweise

nicht rechtskräftig