· Fachbeitrag · Vertragsarztrecht
Differenzierte RLV-Fallwerte innerhalb von Arztgruppen sind rechtmäßig
von RA, FA für MedR Dr. Paul Harneit, CausaConcilio Rechtsanwälte, Notare, Kiel, www.causaconcilio.de
Die in einem Honorarverteilungsvertrag (HVV) vorgesehene differenzierte Zuweisung von Fallpunktzahlen (FPZ) an Praxen derselben Fachgruppe je nach bisher abgerechneten Fallwerten ist rechtmäßig. Dies hat das Bundessozialgericht nach den bislang vorliegenden Pressemitteilungen in drei Urteilen zum HVV in Niedersachsen ab 2005 entschieden (BSG 5.6.13, B 6 KA 31/12, B 6 KA 32/12 und B 6 KA 33/12 R). |
Sachverhalte
Ab 2005 sah § 85 Abs. 4 S. 7 SGB V zwingend die Honorarverteilung nach Regelleistungsvolumina (RLV) vor. Die Kassenärztliche Vereinigung (KV) Niedersachsen bildete für die betroffenen Arztgruppen jeweils drei Untergruppen mit unterschiedlichen FPZ. Die Zuordnung richtete sich nach der Höhe der von der jeweiligen Arztpraxis im Referenzzeitraum, den Quartalen 3/03 bis 2/04, erzielten Fallwerte. Die Unterschiede in den FPZ zwischen den Untergruppen 1 bis 3 waren je nach Arztgruppe erheblich; so erhielten beispielsweise die Anästhesisten der Untergruppe 3 eine FPZ von etwa 3.660 Punkten, die Untergruppe 1 hingegen nur eine in Höhe von etwa 1.260 Punkten. Dies hielten die Kläger für rechtswidrig. Während das Sozialgericht die Klagen abwies, gab das Landessozialgericht den Klägern Recht. Die von der KV eingelegten Revisionen hatten wiederum Erfolg.
Anmerkungen
§ 85 Abs. 4 S. 7 SGB V ermächtigt nach Auffassung der Bundesrichter die KV, neben RLV ergänzende Steuerungsmaßnahmen vorzusehen, soweit damit das Instrument der RLV als gesetzgeberisches Leitbild der Vergütung nicht infrage gestellt wird. Dies sei bei der - umfangmäßig begrenzten - Differenzierung der FPZ danach, ob die Praxis im Referenzzeitraum einen unterdurchschnittlichen, durchschnittlichen oder überdurchschnittlichen Fallwert aufwies, nicht der Fall. Arztgruppenspezifische Grenzwerte trügen unterschiedlichen Praxisstrukturen nur unzureichend Rechnung. Deshalb müssten die HVV Regelungen für abweichende Festsetzungen des RLV bei bestimmten besonderen Praxisausrichtungen oder zumindest entsprechende Härteregelungen enthalten. Es sei vom Gestaltungsspielraum der Vertragspartner des HVV gedeckt, solchen unterschiedlichen Praxisstrukturen auch durch differenzierende FPZ Rechnung zu tragen.
Praxishinweis
Nachdem die Honorarverteilung auf der Grundlage von RLV seit Anfang 2012 nicht mehr gesetzlich vorgegeben ist, ist der Gestaltungsspielraum der KV noch größer geworden, sodass heute noch weitere Differenzierungen zulässig sind.
