· Nachricht · Wirtschaftlichkeitsprüfung
Praxisbesonderheiten müssen bereits im Widerspruchsverfahren substantiiert dargelegt werden und nicht erst im Klageverfahren
| Zwar gilt der Amtsermittlungsgrundsatz, Praxisbesonderheiten aber muss der vortragende Arzt belegen. Der bloße Hinweis darauf reicht nicht. Dabei müssen alle bedeutsamen Umstände des Praxisbetriebs und die Zusammensetzung der Patientenschaft umfassend vorgetragen und verifiziert werden (SG München 9.11.16, S 38 KA 5170/15). |
Geklagt hatte eine Zahnärztin, von der fast 10.000 EUR Honorar zurückgefordert worden waren. Der Fallwert hatte um 110 % über dem Durchschnitt der Fachgruppe gelegen; die durchschnittliche Fallzahl hatte sie zudem um 43 % unterschritten. In dem Zusammenhang war auffällig, dass sie viele aufwändige Sanierungsleistungen und Röntgenleistungen erbracht hatte. Zur Begründung hatte die Zahnärztin auf die Zusammensetzung ihrer Patientenschaft verwiesen, aber erst im Klageverfahrens 60 konkrete Fälle angeführt. Im Widerspruchsverfahren waren an Praxisbesonderheiten lediglich „schwere Fälle“ und die niedrige Fallzahl im Quartal geltend gemacht worden, ohne dies näher zu belegen. Der bloße Hinweis auf Praxisbesonderheiten genügt aber der Substantiierungspflicht nicht (BSG 16.7.03, B 6 KA 45/02 R; LSG Hessen 8.8.13, L 4 KA 29/13 B ER Beschluss).
PRAXISHINWEIS | Die Zahnärztin hatte sich auch gegen die Anwendung der statistischen Durchschnittsprüfung gewehrt. Das SG München hatte gegen diese Methode jedoch keine Bedenken. Zwar sei die statistische Durchschnittsprüfung keine Regelprüfmethode mehr. Sie sei aber weiter eine zulässige und anerkannte Prüfmethode auf gesetzlicher Grundlage, z. B. wenn eine Einzelfallprüfung angesichts der Fallzahl nicht zumutbar sei.
Ein offensichtliches Missverhältnis ist bei einer Überschreitung des Gesamtfallwerts von 40 bis 60 % anzunehmen. Wird der Grenzwert von 20 % der durchschnittlichen Fallzahl der Fachgruppe erreicht oder überschritten, müssen die Prüfgremien den Gründen für eine unterdurchschnittliche Fallzahl nicht nachgehen (BSG 21.3.12, B 6 KA 17/11 R). |
