21.04.2020 · Fachbeitrag · Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG)

Der Arztgruppenfall und der Behandlungsfall nach dem TSVG

von RA Jörn Schroeder-Printzen, FA für Medizinrecht und Sozialrecht, Ratajczak & Partner mbB, Berlin

| Das TSVG sollte die Versorgung der Versicherten verbessern. U. a. sollten Ärzte für spezielle Leistungen die Vergütung auf Basis der regionalen Euro-Gebührenordnung außerhalb der morbiditätsorientierten Gesamtvergütung erhalten. Bei der Umsetzung hat sich der Bewertungsausschuss aber von den gesetzgeberischen Vorgaben des „Behandlungsfalls“ gelöst. Die extrabudgetäre Vergütung soll für die Leistungen im „Arztgruppenfall“ gewährt werden. Das ist eine Beschränkung der extrabudgetär zu vergütenden Leistungen die formal zwar alle Ärzte gleichermaßen erfasst. Echte Folgen entfaltet sie jedoch nur für ärztliche Kooperationen. |

1. Was ist der Hintergrund?

Geregelt ist dieser Sachverhalt in § 87a Abs. 3 S. 5 SGB V. Dort sind die mit dem TSVG neu eingefügten Ziffern 3 ‒ 6 hier von Relevanz.

• § 87a Abs. 3 S. 5 Nr. 3‒6 SGB V

Von den Krankenkassen sind folgende Leistungen und Zuschläge außerhalb der nach Satz 1 vereinbarten Gesamtvergütungen mit den Preisen der regionalen Euro-Gebührenordnung nach Absatz 2 Satz 5 zu vergüten:

(…)

• 3. Leistungen im Behandlungsfall, die aufgrund der Vermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 Nummer 1 und 3 erbracht werden, sofern es sich nicht um Fälle nach § 75 Absatz 1a Satz 8 handelt,

• 4. Leistungen im Behandlungsfall bei Weiterbehandlung eines Patienten durch einen an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer nach Vermittlung durch einen an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer nach § 73 Absatz 1 Satz 2 Nummer 2,

• 5. Leistungen im Behandlungsfall, die von Ärzten, die an der grundversorgenden oder unmittelbaren medizinischen Versorgung teilnehmen, gegenüber Patienten erbracht werden, die in der jeweiligen Arztpraxis erstmals untersucht und behandelt werden oder die mindestens zwei Jahre nicht in der jeweiligen Arztpraxis untersucht und behandelt wurden, und

• 6. Leistungen im Behandlungsfall, die im Rahmen von bis zu fünf offenen Sprechstunden je Kalenderwoche ohne vorherige Terminvereinbarung gemäß § 19a Absatz 1 Satz 3 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte erbracht werden; bei einem reduzierten Versorgungsauftrag ist die Vergütung außerhalb der Gesamtvergütung auf die jeweils anteilige Zeit offener Sprechstunden je Kalenderwoche gemäß § 19a Absatz 1 Satz 4 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte begrenzt.