· Fachbeitrag · Wirtschaftsberatung
Als Zahnarzt im Anstellungsverhältnis
von StB Catrin Stockhausen, Korbach
| Seit 2007 nimmt die Zahl niedergelassener Vertragszahnärzte in eigener Praxis langsam ab (von 54.245 in 2010 auf 54.008 am Ende des zweiten Halbjahres 2011). Gleichzeitig steigt die Zahl der angestellten Zahnärzte, von rund 4.600 im Jahr 2010 auf 5.600 im zweiten Quartal 2011 (Nies/Nies, PFB 12, 240 ). Vor allem junge Zahnärzte haben mit der Anstellung eine Möglichkeit, in die vertragszahnärztliche Praxis einzusteigen, ohne sich sofort selbstständig zu machen. Und der Trend wird sich in den nächsten Jahren noch verstärken. Dieser Beitrag fasst die wesentlichen Bestimmungen für Anstellungsverhältnisse in Zahnarztpraxen zusammen. |
1. Wirtschaftliche (Vor-)Überlegungen
In der Regel ist eine Praxis mit mehreren behandelnden Ärzten unter betriebswirtschaftlichen Gesichtspunkten rentabler als eine Einbehandlerpraxis. Gründe hierfür sind z.B.:
- die bessere Auslastung des im Praxisinventar gebundenen Kapitals,
- verlängerte tägliche Praxisöffnungszeiten,
- eine ganzjährig geöffnete Praxis,
- ein Qualitätsvorsprung durch die Spezialisierung der Ärzte auf unterschiedliche Tätigkeitsschwerpunkte.
Als weitere Vorteile sind zudem zu nennen:
- die Möglichkeit zum fachlich-kollegialen Gedankenaustausch,
- die Gewährleistung eines kontinuierlichen Praxisbetriebs, z.B. wenn ein Arzt erkrankt, was die Abwanderung von Patienten verhindert,
- und die einfachere Organisation des Notdienstes.
Auch die Politik unterstützt diesen Trend, weil - unter Hinweis auf die günstigere Kostenstruktur - die Einzelleistungsvergütungen bei günstigeren Kostenstrukturen weniger stark angepasst werden müssen, als es sonst erforderlich wäre. Für den in einer Einzelpraxis niedergelassenen Zahnarzt kann es daher sinnvoll sein, die eigene Praxis umzustrukturieren, sodass eine Mehrbehandlerpraxis entsteht, die zum einen eine günstigere Kostenstruktur aufweist und zum anderen am Ende des Berufslebens leichter veräußert werden kann.
PRAXISHINWEIS | Nies/Nies gehen in PFB (12, 189) und in PFB (12, 223) auf die Erweiterung einer Einbehandler- zu einer Mehrbehandlerpraxis ein, die sie zusätzlich anhand eines realistischen Zahlenwerks einmal durchrechnen. |
2. Abgrenzung verschiedener Beschäftigungsverhältnisse
Die Rechtsgrundlagen für die Beschäftigung angestellter Zahnärzte wurden 2007 mit dem Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (VÄndG) zum 1.1.07, der Änderung der Zulassungsverordnung für Vertragszahnärzte (Zahnärzte-ZV) zum 1.4.07 und den Neuregelungen zum Bundesmantelvertrag Zahnärzte (BMV-Z) bzw. zum Ersatzkassenvertrag Zahnärzte ab dem 1.7.07 geschaffen. Die Links zu den im Folgenden zitierten Rechtsquellen sind in den weiterführenden Hinweisen am Ende des Beitrags aufgeführt.
2.1 Angestellte Zahnärzte
Dieser Abschnitt geht zunächst auf die berufsrechtlichen und auf die vertragsarztrechtlichen Voraussetzungen für die Anstellung von Zahnärzten ein.
2.1.1 Berufsrechtliche Regelungen
Die Beschäftigung angestellter Zahnärzte zur Ausübung der Zahnheilkunde setzt voraus, dass den angestellten Zahnärzten die Ausübung der Zahnheilkunde nach dem Zahnheilkundegesetz (ZHG) gestattet ist Die Beschäftigung angestellter Zahnärzte zur Ausübung der Zahnheilkunde setzt die Leitung durch einen Zahnarzt voraus (§ 18 Musterberufsordnung)
Die Berufsordnung beschränkt also nicht die Anzahl der angestellten Zahnärzte. Zahnärzte ohne vertragszahnärztliche Zulassung können somit in unbegrenzter Zahl angestellt werden, soweit deren Überwachung und Anleitung vom anstellenden Zahnarzt noch gewährleistet werden kann. Unabhängig von der konkreten Ausgestaltung der Berufsausübung wird der angestellte Zahnarzt fachlich weisungsfrei, wenn auch arbeitsrechtlich in einem abhängigen Beschäftigungsverhältnis tätig.
2.1.2 Vertragszahnärztliche Regelungen
§ 32b Zahnärzte-ZV regelt, dass der Vertragszahnarzt Zahnärzte nach Maßgabe des § 95 Abs. 9 SGB V (Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung) anstellen kann. In den Bundesmantelverträgen sind einheitliche Regelungen zu treffen über den zahlenmäßigen Umfang der Beschäftigung angestellter Zahnärzte unter Berücksichtigung der Versorgungspflicht des anstellenden Vertragszahnarztes. Die Anstellung bedarf der Genehmigung des Zulassungsausschusses. Vor Erteilung der Genehmigung des Zulassungsausschusses darf der angestellte Zahnarzt keine GKV-Patienten behandeln. Der Vertragszahnarzt hat den angestellten Zahnarzt zur Erfüllung der vertragszahnärztlichen Pflichten anzuhalten. Über die angestellten Zahnärzte führt die Kassenzahnärztliche Vereinigung (Registerstelle) ein besonderes Verzeichnis.
Laut § 4 BMV-Z kann der Vertragszahnarzt im Rahmen der allgemeinen zulassungsrechtlichen Bestimmungen Zahnärzte zur Tätigkeit an seinem Vertragszahnarztsitz anstellen. Er hat jedoch weiterhin die vertragszahnärztliche Versorgung persönlich durchzuführen. Werden angestellte Zahnärzte, Assistenten, Vertreter oder Hilfskräfte beschäftigt, so haftet der Vertragszahnarzt für die Erfüllung der vertragszahnärztlichen Pflichten durch sie im gleichen Umfange wie für die eigene Tätigkeit.
Der Vertragszahnarzt ist also weiterhin zur persönlichen Praxisführung verpflichtet. Die von angestellten Zahnärzten erbrachten Leistungen gegenüber Versicherten stellen Leistungen des Vertragszahnarztes dar, die er als eigene gegenüber der KZV abzurechnen hat. Der Vertragszahnarzt hat die angestellten Zahnärzte bei der Leistungserbringung persönlich anzuleiten und zu überwachen.
Unter diesen Voraussetzungen können am Vertragszahnarztsitz 2 vollzeitbeschäftigte Zahnärzte, bzw. bis zu 4 halbzeitbeschäftigte Zahnärzte angestellt werden. Bei Teilzulassung gem. § 19a Abs. 2 ZV-Z können entweder 1 vollzeitbeschäftigter Zahnarzt, 2 halbzeitbeschäftigte Zahnärzte oder 4 Zahnärzte mit insgesamt höchstens vollzeitiger Beschäftigungsdauer angestellt werden.
2.2 Beschäftigung von Assistenten
Neben dem regulären approbierten Zahnarzt als Arbeitnehmer ist auch die Beschäftigung von Vorbereitungs-, Weiterbildungs- und Entlastungsassistenten möglich. Sie sind berufsrechtlich angestellte Zahnärzte. Die Voraussetzungen regelt § 32 Zahnärzte-ZV. Zur Beschäftigung von Assistenten haben die einzelnen KZVen eigene Assistenten-Richtlinien herausgegeben, die sich inhaltlich teilweise unterscheiden.
PRAXISHINWEIS | Die Beschäftigung von Assistenten darf nicht dazu dienen, die Praxis zu vergrößern oder einen übergroßen Praxisbetrieb aufrechtzuerhalten (§ 32 Abs. 3 Zahnärzte-ZV). Sie ist daher auch nur befristet möglich (in der Regel ein Jahr). |
Der Vertragszahnarzt hat auch weiterhin die vertragszahnärztliche Tätigkeit persönlich in freier Praxis auszuüben Die Beschäftigung eines Vorbereitungsassistenten bedarf der Genehmigung der KZV. Im Übrigen darf der Vertragszahnarzt einen Vertreter oder einen Assistenten mit Zustimmung der KZV nur beschäftigen
- aus Gründen der Sicherstellung der vertragszahnärztlichen Versorgung,
- während Zeiten der Erziehung von Kindern bis zu einer Dauer von 36 Monaten, wobei dieser Zeitraum nicht zusammenhängend genommen werden muss oder
- während der Pflege eines pflegebedürftigen nahen Angehörigen in häuslicher Umgebung bis zu einer Dauer von sechs Monaten.
Die vom nicht genehmigten Assistenten erbrachten Leistungen werden nicht als abrechnungsfähige vertragszahnärztliche Leistungen anerkannt. Die KZV kann die genannten Zeiträume verlängern. Die Dauer der Beschäftigung eines Assistenten ist zu befristen. Die Genehmigung ist zu wiederrufen, wenn die Beschäftigung eines Assistenten nicht mehr begründet ist. Sie kann widerrufen werden, wenn in der Person des Vertreters oder Assistenten Gründe liegen, welche beim Vertragszahnarzt zur Entziehung der Zulassung führen können. Der Vertragszahnarzt hat Vertreter und Assistenten zur Erfüllung der vertragszahnärztlichen Pflichten anzuhalten.
PRAXISHINWEIS | Bei angestellten Zahnärzten und Assistenten kommt der Behandlungsvertrag zwischen Praxisinhaber und Patient zustande. Der Praxisinhaber haftet daher vertraglich für etwaige Behandlungsfehler des angestellten Zahnarztes, der zivilrechtlich ein Erfüllungsgehilfe nach § 278 BGB ist. Das sollte beim Abschluss der Berufshaftpflichtversicherung des Praxisinhabers mit berücksichtigt werden. Daneben haften der angestellte Zahnarzt und die Assistenten selbst noch aus Delikt (§ 823 Abs. 1 BGB). |
2.2.1 Vorbereitungsassistenten
Der Vorbereitungsassistent ist eine vertragszahnärztliche Besonderheit (§ 3 Zahnärzte-ZV). Die Zulassung als Vertragszahnarzt setzt die Eintragung des Zahnarztes in das Zahnarztregister voraus, die bei der KZV zu beantragen ist. Voraussetzungen für die Eintragung sind die Approbation als Zahnarzt (§ 1 ZHG) und die Ableistung einer mindestens zweijährigen Vorbereitungszeit (§ 3 Abs. 2 Zahnärzte-ZV).
PRAXISHINWEIS | Nach Ableistung der Vorbereitungszeit kann der Assistent zum Zwecke der Weiterbildung als Weiterbildungsassistent beschäftigt werden. |
Die Vorbereitung muss eine mindestens sechsmonatige Tätigkeit als Assistent oder Vertreter eines oder mehrerer Kassenzahnärzte umfassen; eine Tätigkeit als Vertreter darf nur anerkannt werden, wenn der Zahnarzt eine vorausgegangene mindestens einjährige Tätigkeit in unselbständiger Stellung als Assistent eines Kassenzahnarztes oder in Einrichtungen nach Satz 2 nachweisen kann. Für die übrige Zeit kann die Vorbereitung durch Tätigkeiten in unselbstständiger Stellung in Universitätszahnkliniken, Zahnstationen eines Krankenhauses oder des öffentlichen Gesundheitsdienstes oder der Bundeswehr oder in Zahnkliniken abgeleistet werden.
Die Richtlinien der einzelnen KZVen sehen weitere Voraussetzungen vor. So regelt z.B. die die Richtlinie der KZV Sachsen, dass die Beschäftigung eines Vorbereitungsassistenten
- in Ganztagsbeschäftigung von mehr als 30 Wochenstunden erfolgen sollte. In Ausnahmefällen kann ein Vorbereitungsassistent auch halbtags beschäftigt werden, dabei muss die wöchentliche Arbeitszeit mehr als 10 Stunden betragen. Für den halbtags beschäftigten Vorbereitungsassistenten verdoppelt sich die Vorbereitungszeit entsprechend der Beschäftigungsdauer.
- über die zweijährige Vorbereitungszeit hinaus befristet genehmigt werden kann. In begründeten Einzelfällen ist eine Verlängerung bis zu zwei Jahre möglich:
- für den Übergangszeitraum bis zur eigenen Niederlassung,
- für den Übergangszeitraum bis zur Übernahme der Praxis des bisherigen Ausbilders oder eines anderen Zahnarztes oder Eingehen in eine Sozietät,
- für einen weiteren Zeitraum zur notwendigen Vertiefung der Grundlagen der vertragszahnärztlichen Tätigkeit.
PRAXISHINWEIS | Auf zwei Ausnahmen ist noch hinzuweisen: (1) Ein Zahnarzt mit vorübergehender Erlaubnis zur Ausübung der Zahnheilkunde nach § 13 ZHG kann nicht als Vorbereitungsassistent beschäftigt werden. (2) Zahnärzte, die in einem Mitgliedstaat der EU oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder einem Vertragsstaat, dem Deutschland und die Europäische Gemeinschaft oder Deutschland und die Europäische Union vertraglich einen entsprechenden Rechtsanspruch eingeräumt haben, einen nach den gemeinschaftsrechtlichen Vorschriften anerkannten Ausbildungsnachweis erworben haben und zur Berufsausübung zugelassen sind, sind von der Vorbereitungszeit befreit. |
2.2.2 Weiterbildungsassistenten
Weiterbildungsassistent ist, wer nach Erteilung der zahnärztlichen Approbation oder einer Erlaubnis zur Ausübung der Zahnheilkunde nach den Bestimmungen des Zahnheilkundegesetzes den Erwerb einer Gebietsbezeichnung anstrebt, die auf besondere Kenntnisse in bestimmten Gebieten der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde hinweisen.
Die Einzelheiten werden in den Weiterbildungsordnungen der Länder geregelt. Die folgenden Aussagen beziehen sich auf die Musterweiterbildungsordnung der Bundeszahnärztekammer. Einige wichtige Regelungen sind:
Die Weiterbildung darf vier Jahre nicht unterschreiten. Sie muss in hauptberuflicher Stellung, ganztägig und zeitlich zusammenhängend erfolgen. Nur ein Zahnarzt der fachlich und persönlich geeignet ist, kann Weiterbildungsassistenten beschäftigen. Um eine ordnungsgemäße Weiterbildung zu gewährleisten, ist in manchen Weiterbildungsordnungen geregelt, dass ein ermächtigter Zahnarzt nur einen Weiterbildungsassistent beschäftigen darf.
PRAXISHINWEIS | Ein Weiterbildungsassistent kann grundsätzlich gleichzeitig auch im Status eines Vorbereitungsassistenten gemäß § 3 Abs. 2 Zahnärzte-ZV beschäftigt werden, sofern während der Weiterbildungszeit die gesetzlich vorgeschriebene Vorbereitungszeit absolviert wird. Auch dem muss die KZV zustimmen. |
2.2.3 Entlastungsassistenten
Entlastungsassistent ist jeder Assistent, der approbiert ist und die Vorbereitungszeit abgeleistet oder die Weiterbildung abgeschlossen hat. Die Anstellung eines Entlastungsassistenten ist ebenfalls eine vertragszahnärztliche Besonderheit und bedarf der Genehmigung durch die KZV. Sinn ist die Sicherstellung des Versorgungsauftrags. Die Genehmigungsvoraussetzungen differieren je nach KZV.
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Die KZV Sachsen genehmigt Entlastungsassistenten:
Die KZV Hessen genehmigt Entlastungsassistenten, wenn
Die KZV Hamburg genehmigt Entlastungsassistenten, wenn
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PRAXISHINWEIS | Ist einem Vertragszahnarzt zur Sicherstellung der vertragszahnärztlichen Versorgung ein Entlastungsassistent zu genehmigen und kann der Vertragszahnarzt nachweisen, dass er sich vergeblich um einen Zahnarzt mit Approbation für die Assistentenstelle bemüht hat, so kann die Genehmigung befristet auch für einen Assistenten mit Erlaubnis zur vorübergehenden Ausübung der Zahnheilkunde nach § 13 ZHG erteilt werden. |
3. Praxisvertreter
Von den angestellten Zahnärzten ist der Praxisvertreter abzugrenzen. Da er selbstständig und nicht weisungsgebunden tätig wird, ist er nicht Arbeitnehmer. Er wird auf der Grundlage eines Dienstverhältnisses (nicht eines sozialversicherungspflichtigen Arbeitsvertrags) tätig. Es kommt jedoch auf die Vertragsgestaltung und die Durchführung an.
PRAXISHINWEIS | Zur Annahme des Arbeitnehmerstatus eines als Praxisvertreter tätigen Facharztes reicht es jedenfalls nicht aus, dass dieser die Praxis in der gewohnten Weise in den Räumen und mit Instrumenten des vertretenen Praxisinhabers zu den von diesen gehabten Sprechstundenzeiten fortführt (LAG Thüringen 22.8.11, 6 Ta 73/11). |
Neben den berufsrechtlichen Regelungen (z.B. § 10 Musterberufsordnung-Z) ist vor allem das Vertragszahnarztrecht zu beachten (§ 32 Abs. 1 Zahnärzte-ZV). Ein Praxisvertreter kann genehmigt werden, wenn der Zahnarzt - vorübergehend - verhindert ist. § 32 Abs. 1 Zahnärzte-ZV sieht als Vertretungsgründe z.B. vor:
- Krankheit, Urlaub, Teilnahme an zahnärztlicher Fortbildung oder an einer Wehrübung (Vertretungszeit: innerhalb von zwölf Monaten bis zur Dauer von drei Monaten) und
- Entbindung (bis zu einer Dauer von zwölf Monaten).
Dauert die Vertretung länger als eine Woche muss sie der KZV mitgeteilt werden. Der Vertreter führt die Praxis im Namen des Inhabers weiter. Der Inhaber rechnet die Leistungen des Vertreters als eigene Leistung gegenüber der KZV ab. Weitere Bestimmungen zur Vertretung können sich auch in den Richtlinien der KZVen zur Beschäftigungen von Assistenten befinden, so wie das z.B. bei der Assistenten- und Vertreterrichtlinie der KZV Hamburg der Fall ist.
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Diese Praxisvertretung nach § 32 Abs. 1 Zahnärzte-ZV ist von der kollegialen Vertretung zu unterscheiden, wenn ein Kollege in seiner eigenen Praxis Patienten vertretungsweise behandelt. Der Behandlungsvertrag entsteht zwischen dem Patienten und dem vertretenden Zahnarzt, der seine Leistung selbst gegenüber der KZV abrechnet.
Ebenso wenig fällt die Vertretung in einer BAG unter § 32 ZV-ZÄ. In der BAG können sich die Partner gegenseitig vertreten. Der Behandlungsvertrag kommt zwischen der BAG und dem Patienten zustande. Die Leistungen werden im Namen der BAG abgerechnet. |
4. Arbeitsrechtliche Grundlagen
Das Anstellungsverhältnis richtet sich grundsätzlich nach dem Zivilrecht (§§ 611 ff. BGB). Für angestellte Zahnärzte und Assistenten gelten dieselben arbeitsrechtlichen und arbeitsschutzrechtlichen Regelungen wie für andere Arbeitnehmer in diesem Bereich.
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PRAXISHINWEIS | Das Anstellungsverhältnis eines (Entlastungs-/Vorbereitungs-/Weiterbildungs-)Assistenten richtet sich ebenfalls grundsätzlich nach §§ 611 ff. BGB. Es darf sich jedoch nicht um einen unbefristeten Arbeitsvertrag handeln, da § 32 Abs. 2 S. 4 Zahnärzte-ZV bestimmt, dass die Dauer der Beschäftigung zu befristen ist. |
5. Steuerrechtliche Aspekte
Ein in eigener Praxis tätiger Zahnarzt erzielt nach § 18 Abs. 1 Nr. 1 EStG grundsätzlich freiberufliche Einkünfte. Bei der Anstellung von Zahnärzten in einer freiberuflichen Praxis ist für den Erhalt der freiberuflichen Tätigkeit Voraussetzung, dass der Praxisinhaber weiterhin bei jedem Auftrag aufgrund eigener Fachkenntnisse leitend und eigenverantwortlich tätig wird (Stempeltheorie).
Nach Auffassung des BMF (31.1.03, BStBl I, 170) lässt sich die Frage nach der leitenden und eigenverantwortlichen Tätigkeit nur nach den Umständen des Einzelfalls beurteilen. Hierfür sind die Praxisstruktur, die individuelle Leistungskapazität des Arztes, das in der Praxis anfallende Leistungsspektrum und die Qualifikation der Mitarbeiter zu berücksichtigen.
Eine leitende und eigenverantwortliche Tätigkeit liegt regelmäßig dann vor, wenn der Zahnarzt:
- für die andere Arbeitskraft den Tätigkeitsbereich oder die Durchführung der Tätigkeiten organisiert,
- in grundsätzlichen Fragen die Entscheidungen selbst fällt sowie
- die Überwachung der Tätigkeiten der anderen Arbeitskraft nach festen Grundregeln übernimmt.
Die Grenze zur Gewerblichkeit kann z.B. überschritten werden, wenn
- sich der Praxisinhaber nur noch um einzelne Aufträge selbst kümmert und alles andere seinen mitarbeitenden angestellten Zahnärzten überlässt (BFH 5.10.63, IV R 373/60);
- Probleme bei der Überwachung und Anleitung bestehen, weil ein Zahnarzt aus einem anderen Fachgebiet als dem des anstellenden Zahnarztes angestellt wird;
- aufgrund der hohen Mitarbeiterzahl fraglich ist, ob der Zahnarzt noch eigenverantwortlich tätig ist,
- angestellte Zahnärzte ohne Überwachung in einer Zweigpraxis tätig sind. Die Tätigkeit des Vorbereitungsassistenten sollte allein schon deswegen auf die nach § 3 Abs. 2 Zahnärzte-ZV genannten Fälle der Vertretung beschränkt bleiben, um aufsichtsrechtlich mit der KZV keinen Ärger zu bekommen.
PRAXISHINWEIS | Steuerliche Probleme der Beschäftigung von angestellten Zahnärzten konnten hier nur angerissen werden. Insoweit sei auf die PFB-Beiträge von Paschhoff, Michels/Ketteler-Eising und Bingel/Göttsching verwiesen. |
Weiterführende Hinweise
- Formen zahnärztlicher Berufsausübung 2011 (Hrsg.: Bundeszahnärztekammer, Arbeitsgemeinschaft der Deutschen Zahnärztekammern e.V.) (www.iww.de/sl380)
- Einkünftequalifizierung: Steuerliche Fallstricke bei der Anstellung von (Zahn-)Ärzten (Paschhoff, PFB 13, 304)
- Gewerbesteuer: Anstellung von Ärzten in der Praxis (Michels/Ketteler-Eising, PFB 08, 226)
- BAG: Gewerbliche Infizierung der Einkünfte (Bingel/Göttsching, PFB 12, 183)
- Praxisentwicklung: Aktuelle Wirtschaftsdaten für Zahnarztpraxen (Nies/Nies, PFB 12, 240)
- Praxisentwicklung: Die Umwandlung einer Einbehandler- in eine Mehrbehandlerpraxis (Nies/Nies 12, 189) und der korrespondierende Musterfall in (Nies/Nies 12, 223)
- Zitierte berufsrechtliche und vertragszahnarztrechtliche Quellen: - Musterberufsordnung der Bundeszahnärztekammer (www.iww.de/sl365) - Muster-Weiterbildungsordnung der Bundeszahnärztekammer (www.iww.de/sl366) - Zulassungsverordnung für Zahnärzte (www.iww.de/sl367) - Bundesmantelvertrag-Zahnärzte (www.iww.de/sl368) - Assistentenrichtlinien (KZV Sachsen: www.iww.de/sl369; KZV Hessen: www.iww.de/sl370; KZV Hamburg: www.iww.de/sl371)
