· Fachbeitrag · Versicherungsrecht
Was tun, wenn private Krankenversicherer die Behandlungskosten nicht erstatten wollen?
von RA Rainer Hellweg, Kanzlei Schroeder-Printzen, Kaufmann & Kollegen, Hannover, www.spkt.de
| Wenn Ihr Patient bei seiner privaten Krankenversicherung (PKV) eine Rechnung über Kosten für therapeutische Behandlungen einreicht, kann es vorkommen, dass die PKV die Erstattung mit der Begründung „von den vertraglichen Vereinbarungen nicht umfasst“ oder „nicht erstattungsfähig gemäß § 1 Abs. 2 MB/KK“ verweigert. Solche oder so ähnliche Formulierungen erwecken den Eindruck, es gebe einen abschließenden Leistungskatalog, in dem die betreffende Leistung nicht enthalten sei und wogegen sich der Versicherte nicht zur Wehr setzen könnte. Dies ist aber juristisch nicht der Fall. |
Erstattung ist immer eine Frage des Einzelfalls
Im Gegensatz zur gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) gibt es bei der PKV keinen Katalog, in dem erstattungsfähige Leistungen abschließend aufgezählt sind. Vielmehr ist es rechtlich immer eine Frage des Einzelfalls, ob eine bestimmte Behandlung medizinisch notwendig und damit erstattungsfähig ist oder nicht. Hier müssen das Krankheitsbild des Patienten sowie Anwendungs- und Wirkungsweise der Behandlung im konkreten Fall medizinisch beurteilt werden. Ein bloßer Verweis des Versicherers auf angebliche Vertragsvereinbarungen oder gesetzliche Vorschriften ist daher nicht geeignet, die Erstattungsfähigkeit abzulehnen.
In manchen Versicherungstarifen ist enthalten, dass ab einer bestimmten Anzahl von Behandlungen pro Jahr die medizinische Notwendigkeit nachgewiesen werden muss. Diese Regelung nehmen die Versicherer zum Anlass, die Mehrkosten einfach mit dem Argument abzulehnen, die medizinische Notwendigkeit sei nicht gesondert belegt worden. Auch hier gilt aber juristisch, dass bei Vorliegen der medizinischen Notwendigkeit erstattet werden muss. Die Vorlage einer ärztlichen Bescheinigung hilft hier weiter.
Auch wenn die private Krankenversicherung ein Gutachten eines „Beratungsarztes“ oder dergleichen vorlegt, ist dies rechtlich nicht bindend. Solche Gutachter stehen häufig in einem wirtschaftlichen Näheverhältnis zum Versicherer und sind nicht unvoreingenommen. Im Gerichtsprozess würde ohnehin ein neues Gutachten von einem gerichtlich bestellten Sachverständigen eingeholt.
Praxishinweis
Vor allem wenn die Behandlungen aufgrund von ärztlicher Therapie oder Verordnung erfolgen und dem Gesundheitszustand des Patienten gut tun, ist die medizinische Notwendigkeit gegenüber der PKV gut begründbar. Dann gibt es auch Erfolgsaussichten, sich gegen die Erstattungsverweigerung zur Wehr zu setzen - notfalls auf dem Rechtsweg.
