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Abrechnung von Mehrkostenleistungen bei Zahnzusatzversicherten
von Susen Bause, ZMV und Betriebswirtin für Management im Gesundheitswesen, Finnentrop
| Immer häufiger schließen gesetzlich versicherte Patienten sogenannte Zahnzusatzversicherungen ab. Werden bei diesen Patienten Mehrkostenleistungen abgerechnet, gibt es regelmäßig Erstattungsschwierigkeiten und Probleme mit dem Patienten. Die resultieren häufig auch daraus, dass die Patienten denken, sie müssten keine Eigenanteile von Privatliquidationen oder Mehrkostenrechnungen tragen - was aber nicht der Fall ist. Wie sollte man dann vorgehen? Dies wird nachfolgend - auch anhand eines Praxisfalls - veranschaulicht. |
Das Grundproblem
Das Erstattungsverhalten von privaten Kostenerstattern ist bei GKV-Patienten, die eine private Zahnzusatzversicherung abgeschlossen haben, genau so, als würde ein Privatpatient seine Rechnung einreichen. Das heißt also, Streichungen und Nichterstattungen aufgrund verschiedener Auslegung der Gebührenordnungen sind an der Tagesordnung. Dies ist vielen GKV-Patienten aber nicht klar. Dies liegt zum einen häufig an der fehlenden entsprechenden Aufklärung bei Vertragsabschluss, zum anderen fehlt diesen Patienten die Routine bei derartigen Schwierigkeiten, die viele Privatpatient bereits kennen.
Der Praxisfall
Eine Patientin wurde mit einer Kompositfüllung im Sinne der GOZ-Nr. 2080 versorgt (Präparieren einer Kavität und Restauration mit Kompositmaterialien, in Adhäsivtechnik, Konditionieren, zweiflächig, ggf. einschließlich Mehrschichttechnik, einschließlich Polieren, ggf. einschließlich Verwendung von Inserts). Die Leistung wurde mit Steigerungsfaktor 3,5 berechnet und begründet. Des Weiteren wurde die GOZ-Nr. 2040 (Anlegen von Spanngummi, je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich) abgerechnet.
Von einem Rechnungsbetrag von 171,02 Euro wurden von der privaten Zusatzversicherung gerade einmal 78,05 Euro übernommen. Der private Kostenerstatter erkannte den Steigerungsfaktor 3,5 nicht an und erstattete den Betrag für die GOZ-Nr. 2040 überhaupt nicht. Als Begründung wurde aufgeführt, dass die Faktorsteigerung nicht auf extreme krankheits- oder befundbedingte Erschwernisse zurückzuführen sei. Der Spanngummi wäre eine Sachleistung im Sinne einer Begleitleistung für die Füllung, die über die gesetzliche Krankenkasse abzurechnen ist. Nach einer nochmaligen detaillierten Begründung erfolgte letztendlich immerhin die Erstattung des 3,5-fachen Steigerungsfaktors, nicht aber der GOZ-Nr. 2040.
Die wichtigsten Abrechnungsgrundsätze
Leider erkennen die meisten Kostenerstatter Faktorsteigerungen nicht an. Dies ist insofern nicht nachvollziehbar, da der § 5 Abs. 2 der GOZ genau regelt, wie eine Begründung auszusehen hat.
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„Innerhalb des Gebührenrahmens sind die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwands der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. Die Schwierigkeit der einzelnen Leistung kann auch durch die Schwierigkeit des Krankheitsfalles begründet sein. Bemessungskriterien, die bereits in der Leistungsbeschreibung berücksichtigt worden sind, haben hierbei außer Betracht zu bleiben. Der 2,3fache Gebührensatz bildet die nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche Leistung ab; ein Überschreiten dieses Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in Satz 1 genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen; Leistungen mit unterdurchschnittlichem Schwierigkeitsgrad oder Zeitaufwand sind mit einem niedrigeren Gebührensatz zu berechnen.“ |
Wer also die Faktorerhöhung im Sinne des § 5 GOZ begründen kann, sollte bei Erstattungsschwierigkeiten nicht einlenken und auf der Bezahlung des vollen Betrags beharren.
Begleitleistungen zu Mehrkostenleistungen sind grundsätzlich als Sachleistung über die gesetzliche Krankenkasse abzurechnen. Das gilt aber nur für die Leistungen, die auch für die Vertragsleistung - also beispielsweise für eine Amalgamfüllung - angefallen wären. Ein klassisches Beispiel ist auch die Anästhesie bei der Versorgung mit Einlagefüllungen. Die Anästhesie bei der Präparation stellt eine Vertragsleistung dar, da dies auch beispielsweise für die Amalgamfüllung angefallen wäre. Eine zweite Anästhesie, die zum Einsetzen der Einlagefüllung notwendig ist, stellt keine Sachleistung mehr dar, da diese auch nicht für die Amalgamfüllung angefallen wäre.
Ähnlich verhält sich die Situation beim Praxisfall mit dem Spanngummi. Ist diese Leistung nur für die Kunststofffüllung erforderlich gewesen (beispielsweise, weil eine absolute Trockenheit gegeben sein musste), stellt dies eine Privatleistung dar und kann nicht als Vertragsleistung über die gesetzliche Krankenkasse abgerechnet werden. Diese Begleitleistung ist somit nach unserer Auffassung von der privaten Krankenkasse zu erstatten. Eine entsprechende Erläuterung, zum Beispiel „nur für die Mehrkostenleistung erforderliche Begleitleistung“ wäre in der Rechnung sinnvoll gewesen und sollte noch nachgereicht werden.
PRAXISHINWEIS | Der Umgang mit Erstattungsschwierigkeiten bei privat zusatzversicherten GKV-Patienten ist naturgemäß einzelfallbezogen. Ein Grundproblem - nämlich die „Vollkasko-Mentalität“ solcher Versicherter - kann aber bereits im Vorfeld der Behandlung angegangen werden, indem diese darauf hingewiesen werden, dass sie mit der Zahnzusatzversicherung keinesfalls eine „Flatrate“ an Leistungen bekommen, die vollständig übernommen werden. |
