30.04.2013 · Fachbeitrag · Abrechnungsprobleme lösen

Abrechnungsfragen aus der Praxis - Teil 27

von Ute Blank, Fachwirtin für Zahnärztliches Praxismanagement, Bielefeld

| Immer wieder erreichen uns Fragen zu Abrechnungsproblemen in der Zahnarztpraxis. In dieser Ausgabe geben wir Ihnen unter anderem Antworten auf Ihre Fragen zur Abrechnung von gleich- und andersartigen Versorgungen sowie von Mischfällen. Gerade die Versorgung bei Mischfällen wird leider häufig immer noch falsch berechnet. |

Analoge Berechnung der nicht chirurgischen Belagentfernung

Frage: „Im Kommentar der Bundeszahnärztekammer zur GOZ-Nr. 4060 steht, dass die nicht chirurgische Belagentfernung analog berechnet werden kann. Was bedeutet das?“

Antwort: Hier ist in der aktuellsten Version das Wort „subgingivale“ Belagentfernung ergänzt worden. Es handelt sich um die Nachkontrolle bzw. Nachreinigung nach der zuvor analog berechneten subgingivalen Belagentfernung, die ja nicht in der GOZ-Nr. 1040 enthalten ist. Die Nachkontrollen der supragingivalen Belagentfernung nach den GOZ-Nrn. 1040, 4050 und 4055 werden selbstverständlich über die GOZ-Nr. 4060 berechnet.

Beanstandung einer Berechnung durch die PKV

Frage: „Die PKV hat die Berechnung des Nahtmaterials beanstandet. Wie kann ich reagieren?“

Antwort: Die Behauptung der PKV ist schlichtweg falsch. In den Abschnitten D, E und K der GOZ steht in den allgemeinen Bestimmungen, dass atraumatisches Nahtmaterial zusätzlich abgerechnet werden darf. Es  besteht überhaupt kein Zusammenhang zwischen den Zuschlägen und dem Nahtmaterial. Die Zuschläge 0500 bis 0530 zu einigen zahnärztlich-chirurgischen Leistungen sind als Zuschlag zu dem erhöhten Aufwand bei der  Hygiene (Einmalartikel) und Aufbereitung zu verstehen.

Abrechnung von gleich- und andersartigen Versorgungen

Frage: „Wann ist eine Versorgung gleichartig und wann ist sie andersartig? Und wann liegt ein Mischfall vor?“

Antwort: Ein Mischfall kann in einem Kiefer vorliegen. Er ist aber auch gegeben, wenn der Oberkiefer zum Beispiel eine gleichartige Versorgung oder eine Regelversorgung bekommen soll und der Unterkiefer eine andersartige Versorgung. Ob die Abrechnung über die KZV oder als Direktabrechnung über die zuständige Krankenkasse läuft, entscheidet sich allein durch die Errechnung der andersartigen Anteile gegenüber den gleichartigen Anteilen einschließlich der Regelversorgung. Die folgenden Beispiele verdeutlichen das.

Befund 1

KVH

Die Versorgung der Zähne 11, 21 und 31 ist eine gleichartige Versorgung  (Bema-Nr. 19 + GOZ-Nr. 2210). Die restliche Versorgung ist andersartig. Die Krankenkasse wird so einen Fall sicherlich begutachten lassen, um die Befunde zu bestätigen.

Befund 2

SKM

KVH

SKM

Auch hier ist die Versorgung der Zähne 15, 14 und 23 bzw. 41 und 31 gleichartig zu berechnen. Die restliche Versorgung ist andersartig.

PRAXISHINWEIS | Ein Mischfall liegt immer dann vor, wenn die andersartige und die gleichartige Versorgung bzw. die Regelversorgung auf zwei verschiedenen Heil- und Kostenplänen unabhängig voneinander beantragt werden könnten (was selbstverständlich nicht zulässig ist). Das gilt auch für einen Mischfall in einem Kiefer.