07.06.2010 | Versicherungsrecht, Teil 1

Wie Sie Auskunftsbegehren privater Krankenversicherer sicher beantworten

von Stephanie Schampel, Zahnärztekammer Hamburg

Jedes zahnärztliche Behandlungsteam wird in der Praxis zunehmend mit Anfragen privater Krankenversicherer konfrontiert. Die Beantwortung dieser Fragenkataloge ist aufwendig und zeitraubend. Um die Anfragen kurz, bündig und sicher beantworten zu können, ist es wichtig, sich mit den verschiedenen Aspekten unterschiedlicher Auskunftsbegehren auseinanderzusetzen.  

Behandlungsbeginn ist die erste zahnärztliche Untersuchung

Die Heilbehandlung beginnt laut Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs nicht erst mit den therapeutischen, sondern bereits mit den diagnostischen Maßnahmen. Demnach ist der Beginn einer Heilbehandlung in der Regel schon die erste Untersuchung, die mit einer Befunderhebung und einem Behandlungsvorschlag verbunden ist.  

Beispiel

Ein Schmerzpatient kommt kurz vor Weihnachten 2007 in die Praxis, und der Zahn 26 wird extrahiert. Die Wunde soll in Ruhe abheilen. Im Februar 2008 erscheint er zur Routineuntersuchung wieder in der Praxis. Nun wird er vom Behandler umfassend über alle Behandlungsmöglichkeiten aufgeklärt - insbesondere über die Versorgung der Lücke durch eine Brücke oder ein Implantat. Der Patient kann sich die Behandlung zur Zeit nicht leisten und möchte über die Behandlungsvorschläge nachdenken. Nachdem er eine Werbung für eine - wie er meint - günstige private Zusatzversicherung gesehen hat, schließt er diese Ende 2008 ab. Die Wartezeit des neuen Vertrages ist mit dem 30. Juni 2009 abgelaufen, und der Patient lässt seine Lücke mit einem Implantat versorgen. Als er die Liquidation einreicht, verweigert die private Zusatzversicherung die Erstattung.  

Hier liegt die Feststellung des sanierungsbedürftigen Befundes vor dem Abschluss des Versicherungsvertrages - somit ist der Versicherer bezüglich der später ausgeführten Zahnersatzversorgung leistungsfrei. Der Patient kann durchaus auch für die bestehende Zahnlücke 26 oder andere fehlende Zähne versichert werden, würde aber für die entsprechenden Zähne keine Leistungen erhalten oder aber erheblich höhere Prämien zahlen müssen.