05.07.2010 | Versicherungsrecht, Teil 2

Wie Sie Auskunftsbegehren privater Krankenversicherer sicher beantworten

von Stephanie Schampel, Zahnärztekammer Hamburg

Immer häufiger verlangen private Krankenversicherer anlässlich der Einreichung von Heil- und Kostenplänen von ihren Versicherungsnehmern oder den Zahnarztpraxen Auskünfte oder gar die Übersendung von Behandlungsunterlagen „zwecks Prüfung ihrer Leistungspflicht“. Sind diese Forderungen berechtigt und wie ist mit ihnen in der täglichen Praxis umzugehen? Der folgende Beitrag erläutert die Rechte und Pflichten aller Beteiligten und zeigt auf, wie sich das Praxisteam verhalten sollte.  

Die medizinische Notwendigkeit von Leistungen

Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) der privaten Krankenversicherer sehen meist in § 2 vor, dass für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind, nicht geleistet wird. Der Versicherungsfall beginnt nach § 1 der AVB mit der Heilbehandlung; er endet, wenn Behandlungsbedürftigkeit nach medizinischem Befund nicht mehr besteht. Als Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person aufgrund von Krankheit oder Unfallfolgen definiert.  

Bei der Behandlung und der Verordnung durch Ärzte bzw. Zahnärzte gilt der Grundsatz, dass die aufgrund der ärztlichen Anordnung entstehenden Aufwendungen nach objektivem Maßstab auch notwendig sind. Dies korrespondiert mit den Regelungen in § 1 Abs. 2 GOZ bzw. § 1 Abs. 12 GOÄ. Danach darf der Arzt bzw. Zahnarzt Vergütungen nur für Leistungen berechnen, die nach den Regeln der ärztlichen Kunst für eine medizinisch notwendige ärztliche Versorgung erforderlich sind. Wenn in der Liquidation keine Verlangensleistungen ausgewiesen sind, ist davon auszugehen, dass nur medizinisch notwendige Leistungen berechnet worden sind (so ein Urteil des VG Stuttgart vom 27. Dezember 2006; Az: 17K 1608/06).  

„Medizinisch notwendig“ ist eine Leistung dann, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und anerkannten ärztlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als notwendig anzusehen (BGH, Urteile vom 29. November 1978, Az: IV ZR 175/77; vom 29. Mai 1991, Az: IV ZR 151/90, und vom 12. März 2003, Az: IV ZR 278/01). Die Versicherung muss auch Kosten für teurere Behandlungen übernehmen, solange diese medizinisch notwendig sind und keine Übermaßbehandlung darstellen. Es bleibt dem Patienten in Absprache mit dem Zahnarzt überlassen, für welche der möglichen therapeutischen Alternativen er sich entscheidet.