· Fachbeitrag · Patientenrechtegesetz, § 13 Abs. 3a SGB V
Heil- und Kostenplan - Begutachtungsverfahren - Patientenrechtegesetz: Hier ist Organisation gefragt
von Ute Blank, Fachwirtin für Zahnärztliches Praxismanagement, Bielefeld
| Seit dem 26. Februar 2013 gibt es im Sozialgesetzbuch V den neuen § 13 Abs. 3a. Dieser sieht Fristen für die Bewilligung von Leistungen durch die Krankenkassen und auch Fristen für die Durchführung von Begutachtungen vor. Für die Zahnarztpraxis geht es um Planungsgutachten in den Bereichen ZE, KB, KFO und PAR. Die Bestimmungen zum Mängelgutachten haben keine Änderung erfahren, weil es sich hier um ein außerhalb des Bewilligungsverfahrens angesiedeltes Verfahren handelt. Aus diesen Fristen resultieren Änderungen für Praxen, Gutachter und Krankenkassen. |
Welche Fristen gelten?
Die Krankenkasse muss innerhalb von drei Wochen ab Eingangsdatum eines Heil- und Kostenplans über die Übernahme der Kosten oder die Festsetzung des Festzuschusses entscheiden. Sollte die Krankenkasse ein Gutachterverfahren einleiten, haben diese und der Gutachter insgesamt sechs Wochen Zeit, um diesen Vorgang abzuschließen. Kann diese Frist nicht eingehalten werden, ist die Krankenkasse in der Pflicht, den Patienten darüber zu unterrichten. Der Gutachter selbst ist verpflichtet, innerhalb von vier Wochen nach Eingang des Auftrags Stellung zu nehmen. Eine Fristverlängerung ist in begründeten Ausnahmefällen - wie Krankheit oder Urlaub - möglich und vom Gutachter schriftlich bei der Krankenkasse zu beantragen.
Was können die Praxen tun? Welche Pflichten haben sie?
Sollte die Krankenkasse einen Ihrer Patienten auffordern, sich einer Begutachtung zu unterziehen, handeln Sie umgehend:
- Senden Sie dem Gutachter vollständige und auswertbare Röntgenaufnahmen sowie - wenn vorhanden - Planungsmodelle zu.
- Fragen Sie bei Ihrem Patienten nach, ob er schon einen Termin beim Gutachter vereinbart hat. Kümmern Sie sich um Ihren Patienten, Sie möchten ihn behandeln! Sollte Ihr Patient sich gerade zur Behandlung bei Ihnen in der Praxis befinden, vereinbaren Sie direkt vor Ort einen Termin für ihn beim Gutachter.
- Geben Sie dem Gutachter Informationen zu Vorbehandlungen - zum Beispiel einer geplanten Parodontitistherapie oder Schienenbehandlung vor der Zahnersatzversorgung. Das erspart dem Gutachter Rückfragen und Ihrem Chef unnötige Behandlungsunterbrechungen durch Telefonate.
- Schieben Sie eventuelle Telefonate mit dem Gutachter bei Rückfragen nicht vor sich her. Erledigen Sie alles schnellstmöglich.
Weiterführender Hinweis
- „Krankenkasse entscheidet nicht über Antrag auf Leistungen: So unterstützen Sie Ihre Patienten“ in PPZ 06/2013, Seite 1
