14.08.2018 · IWW-Abrufnummer 202938
Sozialgericht Stuttgart: Urteil vom 30.05.2018 – S 28 KR 2889/17
Diese Entscheidung enthält keinen zur Veröffentlichung bestimmten Leitsatz.
S 28 KR 2889/17
Urteil
in dem Rechtsstreit
xxx
Die 28. Kammer des Sozialgerichts Stuttgart
hat ohne mündliche Verhandlung am 30.05.2018 in Stuttgart
durch die Richterin am Sozialgericht E……. als Vorsitzende
sowie die ehrenamtliche Richterin H……. und
den ehrenamtlichen Richter H……
für Recht erkannt:
Die Klage wird abgewiesen.
Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
Tatbestand
Streitig ist die Erstattung von Kosten für eine professionelle Zahnreinigung am 23.08.2016 in Höhe von 95,00 Euro.
Der am …. 1953 geborene und bei der Beklagten seit dem 01.03.2013 freiwillig krankenversicherte Kläger lies am 23.08.2016 bei seinen Zahnärzten K….., S……, eine professionelle Zahnreinigung durchführen. Hierfür wurden ihm mit einer Privatrechnung vom 23.08.2016 95,00 Euro berechnet. Der Kläger hat nach eigenen Angaben diese Rechnung bereits beglichen.
Er beantragte am 13.09.2016 bei der Beklagten die Erstattung dieser Kosten.
Die Beklagte lehnte diesen Antrag mit Bescheid vom 28.09.2016 ab. Die Kosten für das Entfernen harter Beläge (Zahnstein) werde einmal im Kalenderjahr als Vertragsleistung übernommen. Eine darüberhinausgehende professionelle Zahnreinigung sei eine Privatleistung. Der Bescheid enthielt keine Rechtsmittelbelehrung.
Hiergegen hat der Kläger am 26.11.2016 Klage erhoben. Mit dieser Klage hat er darüber hinaus Klage gegen einen Bescheid vom 11.07.2016 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 24.10.2016 erhoben und die Versorgung mit einem zweiten Rollator begehrt. Das Verfahren ist zunächst unter dem Aktenzeichen S 28 KR 7194/16 geführt worden.
Nach Hinweis des Gerichts, dass die Klage am 26.11.2016 wohl als Widerspruch gegen den Bescheid vom 28.09.2016 zu werten sei, hat die Beklagte diesen Widerspruch des Klägers gegen den Bescheid vom 28.09.2016 mit Widerspruchsbescheid vom 23.01.2017 als unbegründet zurückgewiesen.
Mit Beschluss vom 24.05.2017 hat das Gericht die Klage auf Erstattung der Kosten für eine Zahnreinigung abgetrennt. Dieses Verfahren wird nun unter dem o.g. Aktenzeichen fortgeführt. Das Verfahren betreffend den zweiten Rollator wird unter dem Aktenzeichen S 28 KR 7194/16 weitergeführt und ist noch anhängig.
Der Kläger beantragt im vorliegenden Verfahren (sinngemäß),
den Bescheid vom 28.09.2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23.01.2017 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihm die Kosten für die professionelle Zahnreinigung vom 23.08.2016 in Höhe von 95,00 Euro zu erstatten.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die Beteiligten haben mit Schreiben vom 17.01.2018 und 05.02.2018 ihr Einverständnis mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung erklärt.
Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts wird auf die Gerichts- und die von der Beklagten vorgelegte Verwaltungsakte verwiesen.
Entscheidungsgründe
Aufgrund des Einverständnisses der Beteiligten hat die Kammer nach § 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ohne mündliche Verhandlung durch Urteil entschieden.
Die Klage ist nach Durchführung des Widerspruchsverfahrens und Erlass des Widerspruchsbescheides vom 23.01.2017 zulässig (geworden).
Die Klage ist aber unbegründet.
Der Kläger hat gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Zahlung des mit der Klage geltend gemachten Betrages in Höhe von 95,00 Euro und wird durch den angefochtenen Bescheid vom 28.09.2016 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 23.01.2017 nicht beschwert.
Ein (Verpflichtungs-)Anspruch des Klägers auf "Gewährung" der von ihm auf eigene Kosten durchgeführte professionelle Zahnreinigung kommt nach dem im Krankenversicherungsrecht für die Erbringung von Hilfsmitteln geltenden Sachleistungsprinzip nicht mehr in Betracht. Ist die beantragte Leistung bereits auf eigene Kosten oder auf Kosten Dritter erbracht worden, kann eine (kostenfreie) Sachleistungsgewährung nicht mehr erfolgen. Die Behandlung wurde vorliegend bereits durchgeführt. Der Kläger hat die Kosten hierfür bereits dem behandelnden Arzt überwiesen.
Streitgegenständlich ist vielmehr noch die Frage, ob der Kläger von der Beklagten die Erstattung der ihm für die Behandlung entstandenen Kosten in Höhe von noch 95,00 Euro verlangen kann.
Als Anspruchsgrundlage für den Kostenerstattungsantrag kommt allein § 13 Abs. 3 Satz 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) in Betracht, da der Kläger keine Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V gewählt hatte. Danach sind die Kosten in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war, wenn die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte (Alt 1) oder eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat (Alt 2) und dadurch dem Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden sind. § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V gibt demnach einen Kostenerstattungsanspruch für den Fall, dass der Versicherte wegen eines Systemversagens gezwungen ist, sich eine Behandlung, die ihm die Krankenkasse an sich als Sachleistung schuldet, außerhalb des für Sachleistungen vorgesehenen Weges selbst zu beschaffen.
Eine unaufschiebbare Leistung i.S.d. der Alt. 1 liegt hier eindeutig nicht vor. Aber auch die Voraussetzungen der Alt. 2 sind nicht gegeben. Der Kläger hat schon wegen der Nichteinhaltung des gesetzlich vorgesehenen Beschaffungsweges keinen Anspruch auf Kostenerstattung der am 23.08.2016 durchgeführten professionellen Zahnreinigung. Voraussetzung des Kostenerstattungsanspruchs nach rechtswidriger Ablehnung der Leistung durch die Krankenkasse ist nämlich der notwendige Kausalzusammenhang zwischen der Entscheidung der Krankenkasse und der Selbstbeschaffung (vgl. BSG, Beschluss vom 01.04.2010 - B 1 KR 114/09 B -; BSG, Urteil vom 30.06.2009 - B 1 KR 5/09 R -). An dem erforderlichen Kausalzusammenhang fehlt es regelmäßig, wenn die Kasse vor Inanspruchnahme der Behandlung mit dem Leistungsbegehren gar nicht befasst wurde, obwohl dies möglich gewesen wäre (vgl. BSG, Beschluss vom 15.04.1997 - 1 BK 31/96, SozR 3-2500 § 13 Nr. 15; Urteil vom 25.09.2000 - B 1 KR 5/99 R, SozR 3-2500 § 13 Nr. 22). So lag der Fall hier. Denn der Kläger hat die professionelle Zahnreinigung am 23.08.2016 durchführen lassen, die Übernahme der Kosten dieser Behandlung aber erst am 13.09.2016 und demnach nach Abschluss der Behandlung bei der Beklagten beantragt.
Darüber hinaus hat der Kläger auch grundsätzlich keinen Anspruch auf die Gewährung professioneller Zahnreinigung. Der Kostenerstattungsanspruch reicht nicht weiter als ein entsprechender Sachleistungsanspruch; er setzt daher voraus, dass die selbst beschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (BSG, Urteil vom 28.02.2008, - B 1 KR 16/07 R -, SozR 4-2500 § 31 Nr 9 stRspr). Das ist hier nicht der Fall, weshalb weder der Kostenerstattungsanspruch noch der Anspruch auf Erbringung der Leistung als Sachleistung in der Zukunft besteht.
Versicherte der Gesetzlichen Krankenversicherung haben auch bei Vorliegen einer Parodontitis neben dem als Sachleistung gewährten Entfernen harter Beläge keinen (weitergehenden) Anspruch auf Durchführungen einer professionellen Zahnreinigung.
Zur Begründung hat das Landessozialgericht Baden- Württemberg hierzu in einem Beschluss vom 16.05.2015 (Az.: L 11 KR 211/15) wie folgt zu dieser Frage ausgeführt:
„Nach § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst u.a. zahnärztliche Behandlung (§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2 SGB V). Die zahnärztliche Behandlung ihrerseits umfasst die Tätigkeit des Zahnarztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist; sie umfasst auch konservierend-chirurgische Leistungen und Röntgenleistungen, die im Zusammenhang mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen erbracht werden (§ 28 Abs. 2 Satz 1 SGB V). Welche Tätigkeiten des Zahnarztes i.S. des § 28 Abs. 2 Satz 1 SGB V zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig sind, konkretisieren Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) auf der Grundlage des § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2 SGB V, nämlich die Richtlinien für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung (BehandlRL-ZÄ idF vom 04.06./24.09.2003, BAnz Nr 226 vom 03.12.2003 S 24966, zuletzt geändert durch Beschluss vom 01.03.2006, BAnz Nr 111 vom 17.06.2006 S 4466). Nach B.VI.1. BehandlRL-ZÄ gehören zur vertragszahnärztlichen Versorgung das Entfernen von harten verkalkten Belägen und die Behandlung von Erkrankungen der Mundschleimhaut (sonstige Behandlungsmaßnahmen). Dem Naturalleistungsanspruch entspricht es und steht nicht entgegen, dass vertragszahnärztlich Nr. 107 Bema-Z i.d.F. ab 1.1.2004 als Leistung nur das Entfernen harter Zahnbeläge vorsieht (BSG 21.06.2011, B 1 KR 17/10 R, SozR 4-2500 § 28 Nr. 4). Leistungen können Versicherten als Naturalleistungen nur dann von einem Vertragszahnarzt zu Lasten der GKV erbracht und abgerechnet werden, wenn sie zum Zeitpunkt der Behandlung im Bema-Z aufgeführt sind. Besteht allerdings ausnahmsweise die Pflicht, Leistungen in den Bema-Z aufzunehmen, weil ohne die Aufnahme eine umfassende ambulante Versorgung der Versicherten nicht möglich ist oder ein anderer Verstoß gegen höherrangiges Recht vorliegt und ist die Aufnahme der Position(en) in den Bema-Z unterblieben, gibt § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V - beim Fehlen systemnäherer Korrekturmöglichkeiten - dem Versicherten das Recht, sich unaufschiebbare Leistungen auf Kosten der Krankenkasse selbst zu beschaffen oder von ihr zu verlangen, die Kosten vorab zu übernehmen und unmittelbar mit dem Leistungserbringer abzurechnen (BSG 21.06.2011, a.a.O. m.w.N.). Diese Voraussetzungen sind nicht erfüllt. Es gibt keine Rechtsgrundlage für die Gewährung der hier streitigen professionellen Zahnreinigung. Insoweit ist zu berücksichtigen, dass nicht alles, was medizinisch notwendig ist, der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung unterfällt. Die Vorgaben des gesetzlichen und untergesetzlichen Rechts müssen beachtet werden, denn die gesetzliche Krankenversicherung stellt den Versicherten Leistungen nur nach Maßgabe eines allgemeinen Leistungskatalogs unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots zur Verfügung (BVerfG 06.12.2005, 1 BvR 347/08, BVerfGE 115, 25, 46 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 5).Leistungen, die zum Zeitpunkt der Leistungserbringung nicht als abrechnungsfähige ärztliche Leistungen im Einheitlichen Bewertungsmaßstab enthalten sind, stellen neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden i.S.v. § 135 SGB V dar (BSG 27.09.2005, B 1 KR 28/03 R, juris). Sie dürfen in der ambulanten Versorgung nur dann zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden, wenn der GBA in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V eine positive Empfehlung über den diagnostischen und therapeutischen Nutzen der Methode abgegeben hat. Durch diese Richtlinien wird nämlich nicht nur geregelt, unter welchen Voraussetzungen die zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Leistungserbringer neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zu Lasten der Krankenkassen erbringen und abrechnen dürfen. Vielmehr wird durch diese Richtlinien auch der Umfang der den Versicherten von den Krankenkassen geschuldeten ambulanten Leistungen verbindlich festgelegt (BSG 04.04.2006, B 1 KR 7/05 R, BSGE 96, 170 = SozR 4-2500 § 31 Nr 4 stRspr). Eine derartige Empfehlung liegt für die professionelle Zahnreinigung bei Parodontitis nicht vor. Es besteht auch kein Ausnahmefall, in dem es keiner Empfehlung des GBA bedarf. Weder für einen Seltenheitsfall, bei dem eine Ausnahme von diesem Erfordernis erwogen werden könnte (dazu BSG 19.10.2004, B 1 KR 27/02 R, BSGE 93, 236 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 1) noch für ein Systemversagen (dazu BSG 07.11.2006, B 1 KR 24/06 R, BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12) sind Anhaltspunkte ersichtlich. Danach kann eine Leistungspflicht der Krankenkasse ausnahmsweise dann bestehen, wenn die fehlende Anerkennung einer neuen Behandlungsmethode darauf zurückzuführen ist, dass das Verfahren vor dem GBA trotz Erfüllung der für eine Überprüfung notwendigen formalen und inhaltlichen Voraussetzungen nicht oder nicht zeitgerecht durchgeführt wurde (Systemversagen). Ein derartiger Systemmangel wird angenommen, wenn das Verfahren vor dem GBA von den antragsberechtigten Stellen oder dem GBA selbst überhaupt nicht, nicht zeitgerecht oder nicht ordnungsgemäß durchgeführt wurde (vgl. BSG 04.04.2006, B 1 KR 12/05 R, juris). Auf Antrag der Patientenvertretung vom 22.07.2013 hat der GBA mit Beschluss vom 17.10.2013 das Bewertungsverfahren begonnen. Mit weiterem Beschluss vom 19.03.2015 hat er das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) mit der Bewertung der Systemischen Behandlung von Parodontopathien gemäß § 135 Abs 1 SGB V beauftragt. Zum Auftragsgegenstand gehört insbesondere die Bewertung des patientenrelevanten Nutzens von Interventionen der geschlossenen Behandlung mit mechanischen Instrumenten als Ergänzung und im Vergleich zu keiner bzw. anderen Behandlungen unter besonderer Berücksichtigung von Effektmodifikationen (unter Ziffer I.2.). Es gibt keinerlei Hinweis darauf, dass dieses Bewertungsverfahren nicht mit der gebotenen Sorgfalt durchgeführt wird.“
Diesen Ausführungen schließt sich das Gericht vollumfänglich an.
Der Kläger kann sich auch nicht auf § 2 Abs. 1a SGB V, eingefügt durch Art 1 Nr. 1 des Gesetzes zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-VStG) vom 22.12.2011 (BGBl. I, S. 2983), mit Wirkung vom 01.01.2012, berufen. Diese Vorschrift setzt die Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG 06.12.2005, 1 BvR 347/98, BVerfGE 115, 25 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 5) und die diese Rechtsprechung konkretisierenden Entscheidungen des BSG (z.B. BSG Urteile vom 04.04.2006, - B 1 KR 12/04 R und - B 1 KR 7/05 R -; und vom 16.12.2008, - B 1 KR 11/08 R -, alle in juris) zur Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung für neue Behandlungsmethoden, die Untersuchungsmethoden einschließen würden, in Fällen einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung um. Voraussetzung ist hier, dass nach den konkreten Umständen des Falles bereits drohen muss, dass sich ein voraussichtlich tödlicher Krankheitsverlauf innerhalb überschaubaren Zeitraums mit Wahrscheinlichkeit verwirklichen wird; Ähnliches kann für den nicht kompensierbaren Verlust eines wichtigen Sinnesorgans oder einer herausgehobenen Körperfunktion gelten. Einen solchen Schweregrad erreicht die Erkrankung des Klägers durch die Parodontitis offensichtlich nicht. Abgesehen davon stehen zur Behandlung der Parodontitis allgemein anerkannte, medizinischem Standard entsprechende Behandlungen erfolgsversprechend zur Verfügung (vgl. auch hierzu LSG Baden- Württemberg, a.a.O.)
Nach alledem war die Klage abzuweisen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Der Beschwerdewert von 750 Euro ist hier nicht erreicht. Streitgegenständlich ist lediglich die Übernahme von Kosten in Höhe von 95,00 Euro. Anlass, die Berufung zuzulassen, besteht nicht (vgl. § 144 Abs. 1 Nr. 1 SGG). Der Rechtssache kommt keine grundsätzliche Bedeutung zu. Die vorliegende Entscheidung weicht - soweit ersichtlich - auch nicht von der Rechtsprechung eines Obergerichts ab.
Rechtsmittelbelehrung
Gegen dieses Urteil steht den Beteiligten die Berufung nur zu, wenn sie nachträglich zugelassen wird. Zu diesem Zweck kann die Nichtzulassung der Berufung mit der Beschwerde angefochten werden.
Die Beschwerde ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils bei dem Landessozialgericht Baden-Württemberg, Hauffstr. 5, 70190 Stuttgart - Postfach 10 29 44, 70025 Stuttgart -, schriftlich, als elektronisches Dokument oder zu Protokoll des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen. Eine Einlegung per E-Mail ist nicht zulässig. Wie Sie bei Gericht elektronisch einreichen können, wird auf www.ejustice-bw.de beschrieben.
Die Beschwerde muss innerhalb der oben angegebenen Frist bei dem vorgenannten Gericht eingehen. Sie soll das angefochtene Urteil bezeichnen und die zur Begründung dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben.
Die Berufung ist zuzulassen, wenn
1. die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat,
2. das Urteil von einer Entscheidung des Landessozialgerichts, des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder
3. ein der Beurteilung des Berufungsgerichts unterliegender Verfahrensmangel geltend gemacht wird und vorliegt, auf dem die Entscheidung beruhen kann.
Im Namen des Volkes
in dem Rechtsstreit
xxx
Die 28. Kammer des Sozialgerichts Stuttgart
hat ohne mündliche Verhandlung am 30.05.2018 in Stuttgart
durch die Richterin am Sozialgericht E……. als Vorsitzende
sowie die ehrenamtliche Richterin H……. und
den ehrenamtlichen Richter H……
für Recht erkannt:
Die Klage wird abgewiesen.
Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
Tatbestand
Streitig ist die Erstattung von Kosten für eine professionelle Zahnreinigung am 23.08.2016 in Höhe von 95,00 Euro.
Der am …. 1953 geborene und bei der Beklagten seit dem 01.03.2013 freiwillig krankenversicherte Kläger lies am 23.08.2016 bei seinen Zahnärzten K….., S……, eine professionelle Zahnreinigung durchführen. Hierfür wurden ihm mit einer Privatrechnung vom 23.08.2016 95,00 Euro berechnet. Der Kläger hat nach eigenen Angaben diese Rechnung bereits beglichen.
Er beantragte am 13.09.2016 bei der Beklagten die Erstattung dieser Kosten.
Die Beklagte lehnte diesen Antrag mit Bescheid vom 28.09.2016 ab. Die Kosten für das Entfernen harter Beläge (Zahnstein) werde einmal im Kalenderjahr als Vertragsleistung übernommen. Eine darüberhinausgehende professionelle Zahnreinigung sei eine Privatleistung. Der Bescheid enthielt keine Rechtsmittelbelehrung.
Hiergegen hat der Kläger am 26.11.2016 Klage erhoben. Mit dieser Klage hat er darüber hinaus Klage gegen einen Bescheid vom 11.07.2016 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 24.10.2016 erhoben und die Versorgung mit einem zweiten Rollator begehrt. Das Verfahren ist zunächst unter dem Aktenzeichen S 28 KR 7194/16 geführt worden.
Nach Hinweis des Gerichts, dass die Klage am 26.11.2016 wohl als Widerspruch gegen den Bescheid vom 28.09.2016 zu werten sei, hat die Beklagte diesen Widerspruch des Klägers gegen den Bescheid vom 28.09.2016 mit Widerspruchsbescheid vom 23.01.2017 als unbegründet zurückgewiesen.
Mit Beschluss vom 24.05.2017 hat das Gericht die Klage auf Erstattung der Kosten für eine Zahnreinigung abgetrennt. Dieses Verfahren wird nun unter dem o.g. Aktenzeichen fortgeführt. Das Verfahren betreffend den zweiten Rollator wird unter dem Aktenzeichen S 28 KR 7194/16 weitergeführt und ist noch anhängig.
Der Kläger beantragt im vorliegenden Verfahren (sinngemäß),
den Bescheid vom 28.09.2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23.01.2017 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihm die Kosten für die professionelle Zahnreinigung vom 23.08.2016 in Höhe von 95,00 Euro zu erstatten.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die Beteiligten haben mit Schreiben vom 17.01.2018 und 05.02.2018 ihr Einverständnis mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung erklärt.
Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts wird auf die Gerichts- und die von der Beklagten vorgelegte Verwaltungsakte verwiesen.
Entscheidungsgründe
Aufgrund des Einverständnisses der Beteiligten hat die Kammer nach § 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ohne mündliche Verhandlung durch Urteil entschieden.
Die Klage ist nach Durchführung des Widerspruchsverfahrens und Erlass des Widerspruchsbescheides vom 23.01.2017 zulässig (geworden).
Die Klage ist aber unbegründet.
Der Kläger hat gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Zahlung des mit der Klage geltend gemachten Betrages in Höhe von 95,00 Euro und wird durch den angefochtenen Bescheid vom 28.09.2016 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 23.01.2017 nicht beschwert.
Ein (Verpflichtungs-)Anspruch des Klägers auf "Gewährung" der von ihm auf eigene Kosten durchgeführte professionelle Zahnreinigung kommt nach dem im Krankenversicherungsrecht für die Erbringung von Hilfsmitteln geltenden Sachleistungsprinzip nicht mehr in Betracht. Ist die beantragte Leistung bereits auf eigene Kosten oder auf Kosten Dritter erbracht worden, kann eine (kostenfreie) Sachleistungsgewährung nicht mehr erfolgen. Die Behandlung wurde vorliegend bereits durchgeführt. Der Kläger hat die Kosten hierfür bereits dem behandelnden Arzt überwiesen.
Streitgegenständlich ist vielmehr noch die Frage, ob der Kläger von der Beklagten die Erstattung der ihm für die Behandlung entstandenen Kosten in Höhe von noch 95,00 Euro verlangen kann.
Als Anspruchsgrundlage für den Kostenerstattungsantrag kommt allein § 13 Abs. 3 Satz 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) in Betracht, da der Kläger keine Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V gewählt hatte. Danach sind die Kosten in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war, wenn die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte (Alt 1) oder eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat (Alt 2) und dadurch dem Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden sind. § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V gibt demnach einen Kostenerstattungsanspruch für den Fall, dass der Versicherte wegen eines Systemversagens gezwungen ist, sich eine Behandlung, die ihm die Krankenkasse an sich als Sachleistung schuldet, außerhalb des für Sachleistungen vorgesehenen Weges selbst zu beschaffen.
Eine unaufschiebbare Leistung i.S.d. der Alt. 1 liegt hier eindeutig nicht vor. Aber auch die Voraussetzungen der Alt. 2 sind nicht gegeben. Der Kläger hat schon wegen der Nichteinhaltung des gesetzlich vorgesehenen Beschaffungsweges keinen Anspruch auf Kostenerstattung der am 23.08.2016 durchgeführten professionellen Zahnreinigung. Voraussetzung des Kostenerstattungsanspruchs nach rechtswidriger Ablehnung der Leistung durch die Krankenkasse ist nämlich der notwendige Kausalzusammenhang zwischen der Entscheidung der Krankenkasse und der Selbstbeschaffung (vgl. BSG, Beschluss vom 01.04.2010 - B 1 KR 114/09 B -; BSG, Urteil vom 30.06.2009 - B 1 KR 5/09 R -). An dem erforderlichen Kausalzusammenhang fehlt es regelmäßig, wenn die Kasse vor Inanspruchnahme der Behandlung mit dem Leistungsbegehren gar nicht befasst wurde, obwohl dies möglich gewesen wäre (vgl. BSG, Beschluss vom 15.04.1997 - 1 BK 31/96, SozR 3-2500 § 13 Nr. 15; Urteil vom 25.09.2000 - B 1 KR 5/99 R, SozR 3-2500 § 13 Nr. 22). So lag der Fall hier. Denn der Kläger hat die professionelle Zahnreinigung am 23.08.2016 durchführen lassen, die Übernahme der Kosten dieser Behandlung aber erst am 13.09.2016 und demnach nach Abschluss der Behandlung bei der Beklagten beantragt.
Darüber hinaus hat der Kläger auch grundsätzlich keinen Anspruch auf die Gewährung professioneller Zahnreinigung. Der Kostenerstattungsanspruch reicht nicht weiter als ein entsprechender Sachleistungsanspruch; er setzt daher voraus, dass die selbst beschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (BSG, Urteil vom 28.02.2008, - B 1 KR 16/07 R -, SozR 4-2500 § 31 Nr 9 stRspr). Das ist hier nicht der Fall, weshalb weder der Kostenerstattungsanspruch noch der Anspruch auf Erbringung der Leistung als Sachleistung in der Zukunft besteht.
Versicherte der Gesetzlichen Krankenversicherung haben auch bei Vorliegen einer Parodontitis neben dem als Sachleistung gewährten Entfernen harter Beläge keinen (weitergehenden) Anspruch auf Durchführungen einer professionellen Zahnreinigung.
Zur Begründung hat das Landessozialgericht Baden- Württemberg hierzu in einem Beschluss vom 16.05.2015 (Az.: L 11 KR 211/15) wie folgt zu dieser Frage ausgeführt:
„Nach § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst u.a. zahnärztliche Behandlung (§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2 SGB V). Die zahnärztliche Behandlung ihrerseits umfasst die Tätigkeit des Zahnarztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist; sie umfasst auch konservierend-chirurgische Leistungen und Röntgenleistungen, die im Zusammenhang mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen erbracht werden (§ 28 Abs. 2 Satz 1 SGB V). Welche Tätigkeiten des Zahnarztes i.S. des § 28 Abs. 2 Satz 1 SGB V zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig sind, konkretisieren Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) auf der Grundlage des § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2 SGB V, nämlich die Richtlinien für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung (BehandlRL-ZÄ idF vom 04.06./24.09.2003, BAnz Nr 226 vom 03.12.2003 S 24966, zuletzt geändert durch Beschluss vom 01.03.2006, BAnz Nr 111 vom 17.06.2006 S 4466). Nach B.VI.1. BehandlRL-ZÄ gehören zur vertragszahnärztlichen Versorgung das Entfernen von harten verkalkten Belägen und die Behandlung von Erkrankungen der Mundschleimhaut (sonstige Behandlungsmaßnahmen). Dem Naturalleistungsanspruch entspricht es und steht nicht entgegen, dass vertragszahnärztlich Nr. 107 Bema-Z i.d.F. ab 1.1.2004 als Leistung nur das Entfernen harter Zahnbeläge vorsieht (BSG 21.06.2011, B 1 KR 17/10 R, SozR 4-2500 § 28 Nr. 4). Leistungen können Versicherten als Naturalleistungen nur dann von einem Vertragszahnarzt zu Lasten der GKV erbracht und abgerechnet werden, wenn sie zum Zeitpunkt der Behandlung im Bema-Z aufgeführt sind. Besteht allerdings ausnahmsweise die Pflicht, Leistungen in den Bema-Z aufzunehmen, weil ohne die Aufnahme eine umfassende ambulante Versorgung der Versicherten nicht möglich ist oder ein anderer Verstoß gegen höherrangiges Recht vorliegt und ist die Aufnahme der Position(en) in den Bema-Z unterblieben, gibt § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V - beim Fehlen systemnäherer Korrekturmöglichkeiten - dem Versicherten das Recht, sich unaufschiebbare Leistungen auf Kosten der Krankenkasse selbst zu beschaffen oder von ihr zu verlangen, die Kosten vorab zu übernehmen und unmittelbar mit dem Leistungserbringer abzurechnen (BSG 21.06.2011, a.a.O. m.w.N.). Diese Voraussetzungen sind nicht erfüllt. Es gibt keine Rechtsgrundlage für die Gewährung der hier streitigen professionellen Zahnreinigung. Insoweit ist zu berücksichtigen, dass nicht alles, was medizinisch notwendig ist, der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung unterfällt. Die Vorgaben des gesetzlichen und untergesetzlichen Rechts müssen beachtet werden, denn die gesetzliche Krankenversicherung stellt den Versicherten Leistungen nur nach Maßgabe eines allgemeinen Leistungskatalogs unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots zur Verfügung (BVerfG 06.12.2005, 1 BvR 347/08, BVerfGE 115, 25, 46 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 5).Leistungen, die zum Zeitpunkt der Leistungserbringung nicht als abrechnungsfähige ärztliche Leistungen im Einheitlichen Bewertungsmaßstab enthalten sind, stellen neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden i.S.v. § 135 SGB V dar (BSG 27.09.2005, B 1 KR 28/03 R, juris). Sie dürfen in der ambulanten Versorgung nur dann zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden, wenn der GBA in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V eine positive Empfehlung über den diagnostischen und therapeutischen Nutzen der Methode abgegeben hat. Durch diese Richtlinien wird nämlich nicht nur geregelt, unter welchen Voraussetzungen die zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Leistungserbringer neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zu Lasten der Krankenkassen erbringen und abrechnen dürfen. Vielmehr wird durch diese Richtlinien auch der Umfang der den Versicherten von den Krankenkassen geschuldeten ambulanten Leistungen verbindlich festgelegt (BSG 04.04.2006, B 1 KR 7/05 R, BSGE 96, 170 = SozR 4-2500 § 31 Nr 4 stRspr). Eine derartige Empfehlung liegt für die professionelle Zahnreinigung bei Parodontitis nicht vor. Es besteht auch kein Ausnahmefall, in dem es keiner Empfehlung des GBA bedarf. Weder für einen Seltenheitsfall, bei dem eine Ausnahme von diesem Erfordernis erwogen werden könnte (dazu BSG 19.10.2004, B 1 KR 27/02 R, BSGE 93, 236 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 1) noch für ein Systemversagen (dazu BSG 07.11.2006, B 1 KR 24/06 R, BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 12) sind Anhaltspunkte ersichtlich. Danach kann eine Leistungspflicht der Krankenkasse ausnahmsweise dann bestehen, wenn die fehlende Anerkennung einer neuen Behandlungsmethode darauf zurückzuführen ist, dass das Verfahren vor dem GBA trotz Erfüllung der für eine Überprüfung notwendigen formalen und inhaltlichen Voraussetzungen nicht oder nicht zeitgerecht durchgeführt wurde (Systemversagen). Ein derartiger Systemmangel wird angenommen, wenn das Verfahren vor dem GBA von den antragsberechtigten Stellen oder dem GBA selbst überhaupt nicht, nicht zeitgerecht oder nicht ordnungsgemäß durchgeführt wurde (vgl. BSG 04.04.2006, B 1 KR 12/05 R, juris). Auf Antrag der Patientenvertretung vom 22.07.2013 hat der GBA mit Beschluss vom 17.10.2013 das Bewertungsverfahren begonnen. Mit weiterem Beschluss vom 19.03.2015 hat er das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) mit der Bewertung der Systemischen Behandlung von Parodontopathien gemäß § 135 Abs 1 SGB V beauftragt. Zum Auftragsgegenstand gehört insbesondere die Bewertung des patientenrelevanten Nutzens von Interventionen der geschlossenen Behandlung mit mechanischen Instrumenten als Ergänzung und im Vergleich zu keiner bzw. anderen Behandlungen unter besonderer Berücksichtigung von Effektmodifikationen (unter Ziffer I.2.). Es gibt keinerlei Hinweis darauf, dass dieses Bewertungsverfahren nicht mit der gebotenen Sorgfalt durchgeführt wird.“
Diesen Ausführungen schließt sich das Gericht vollumfänglich an.
Der Kläger kann sich auch nicht auf § 2 Abs. 1a SGB V, eingefügt durch Art 1 Nr. 1 des Gesetzes zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-VStG) vom 22.12.2011 (BGBl. I, S. 2983), mit Wirkung vom 01.01.2012, berufen. Diese Vorschrift setzt die Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG 06.12.2005, 1 BvR 347/98, BVerfGE 115, 25 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 5) und die diese Rechtsprechung konkretisierenden Entscheidungen des BSG (z.B. BSG Urteile vom 04.04.2006, - B 1 KR 12/04 R und - B 1 KR 7/05 R -; und vom 16.12.2008, - B 1 KR 11/08 R -, alle in juris) zur Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung für neue Behandlungsmethoden, die Untersuchungsmethoden einschließen würden, in Fällen einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung um. Voraussetzung ist hier, dass nach den konkreten Umständen des Falles bereits drohen muss, dass sich ein voraussichtlich tödlicher Krankheitsverlauf innerhalb überschaubaren Zeitraums mit Wahrscheinlichkeit verwirklichen wird; Ähnliches kann für den nicht kompensierbaren Verlust eines wichtigen Sinnesorgans oder einer herausgehobenen Körperfunktion gelten. Einen solchen Schweregrad erreicht die Erkrankung des Klägers durch die Parodontitis offensichtlich nicht. Abgesehen davon stehen zur Behandlung der Parodontitis allgemein anerkannte, medizinischem Standard entsprechende Behandlungen erfolgsversprechend zur Verfügung (vgl. auch hierzu LSG Baden- Württemberg, a.a.O.)
Nach alledem war die Klage abzuweisen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Der Beschwerdewert von 750 Euro ist hier nicht erreicht. Streitgegenständlich ist lediglich die Übernahme von Kosten in Höhe von 95,00 Euro. Anlass, die Berufung zuzulassen, besteht nicht (vgl. § 144 Abs. 1 Nr. 1 SGG). Der Rechtssache kommt keine grundsätzliche Bedeutung zu. Die vorliegende Entscheidung weicht - soweit ersichtlich - auch nicht von der Rechtsprechung eines Obergerichts ab.
Rechtsmittelbelehrung
Gegen dieses Urteil steht den Beteiligten die Berufung nur zu, wenn sie nachträglich zugelassen wird. Zu diesem Zweck kann die Nichtzulassung der Berufung mit der Beschwerde angefochten werden.
Die Beschwerde ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils bei dem Landessozialgericht Baden-Württemberg, Hauffstr. 5, 70190 Stuttgart - Postfach 10 29 44, 70025 Stuttgart -, schriftlich, als elektronisches Dokument oder zu Protokoll des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen. Eine Einlegung per E-Mail ist nicht zulässig. Wie Sie bei Gericht elektronisch einreichen können, wird auf www.ejustice-bw.de beschrieben.
Die Beschwerde muss innerhalb der oben angegebenen Frist bei dem vorgenannten Gericht eingehen. Sie soll das angefochtene Urteil bezeichnen und die zur Begründung dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben.
Die Berufung ist zuzulassen, wenn
1. die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat,
2. das Urteil von einer Entscheidung des Landessozialgerichts, des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder
3. ein der Beurteilung des Berufungsgerichts unterliegender Verfahrensmangel geltend gemacht wird und vorliegt, auf dem die Entscheidung beruhen kann.
Der Beschwerdeschrift und allen folgenden Schriftsätzen sollen Abschriften für die übrigen Beteiligten beigefügt werden; dies gilt nicht im Rahmen des elektronischen Rechtsverkehrs.
RechtsgebietSGB 5Vorschriften§ 28 SGB 5
