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Amtsgericht Köln: Krankenversicherung musste die Kosten einer COPA-Schiene erstatten
von Rechtsanwalt Michael Zach, Kanzlei für Medizinrecht, Mönchengladbach
| Das Amtsgericht Köln befasste sich in seiner Entscheidung vom 7. März 2014 (Az. 146 C 6/13, Abruf-Nr. 140864 ) mit der Erstattungspflichtigkeit einer sogenannten COPA-Schiene im Rahmen einer kieferorthopädischen Behandlung durch die private Krankenversicherung (PKV). |
Therapie mittels Okklusionsschienen eingeleitet
Am 20. Juni 2012 waren bei einem 49-jährigen Patienten eine schon länger bestehend cranio-mandibuläre Dysfunktion (CMD) sowie unklare Nacken- und Rückenschmerzen festgestellt worden, die zur Einleitung einer Therapie mittels Okklusionsschienen - und zwar einer cranio-mandibulär-orthopädischen Positionsapparatur (COPA) - führte. Im kieferorthopädischen Heil- und Kostenplan mit einem Gesamt-Behandlungsaufwand von 2.100 Euro waren Materialkosten in Höhe von 650 Euro vorgesehen.
PKV: COPA-Schiene von der Schulmedizin nicht anerkannt
Die PKV bestritt zwar die medizinische Notwendigkeit der kieferorthopädischen Behandlung, zahlte aber die begleitend durchgeführten orthopädischen Maßnahmen. Sie meinte, die Verwendung einer COPA-Schiene sei von der Schulmedizin noch nicht überwiegend anerkannt, und stufte daher diese Behandlung als Verlangensleistung nach § 1 Abs. 2 S. 2 GOZ ein, die zur Leistungsfreiheit des Kostenträgers führe. Bei der COPA-Schiene handele es sich um eine Therapie nach den Kriterien der ganzheitlichen Kieferorthopädie unter Anwendung der „Applied Kinesiology.“ Es fehle an wissenschaftlichen Nachweisen.
Experte: Okklusale Aufbissschienen gehören zur klinischen Routine
Der eingeschaltete universitäre Sachverständige bestätigte die Diagnose einer Diskusverlagerung und stellte fest, dass die Verwendung von okklusalen Aufbissschienen heute zur klinischen Routine gehöre, auch wenn Fragen der Nachweisbarkeit der Wirkungsweise dieser Schienen in der Wissenschaft heute noch kontrovers diskutiert werden. Diverse Studienartikel belegten überzeugend eine schmerzreduzierende Wirksamkeit von Okklusionsschienen. Auch der vom Behandler eingesetzten Form der Okklusionsschiene kann diese Wirksamkeit nicht abgesprochen werden. Von der medizinischen Notwendigkeit dieser Schiene klar zu trennen ist die „Applied Kinesiology“, für die eine nachvollziehbare Begründung nicht vorliegt. Auf der Grundlage dieser Ausführungen wurde die PKV zur Kostentragung verurteilt.
FAZIT | Der Bewertung und Behandlung von CMD-Befunden wird immer größere Aufmerksamkeit geschenkt. Oft stellt sich die Frage, welchem zahnmedizinischen Fachgebiet hierbei der Vorrang gebührt. Mit dieser Entscheidung wird ein kieferorthopädischer Behandlungsansatz in der Auseinandersetzung mit dem Kostenträger gestärkt. Je nach Befund kann die Vorschaltung eines funktionsdiagnostischen Heil- und Kostenplans sinnvoll sein. |
