· Fachbeitrag · Anwendung Bonusregelung
Eintrag im Bonusheft fehlt ‒ ist dennoch ein Bonus möglich?
| Ein Senior hat im Jahr 2020 seinen Zahnarzt nicht aufgesucht. Nun soll er einen Zahnersatz erhalten. Bei Kontrolle seines Bonushefts wird festgestellt, dass nur ein Eintrag fehlt, um den Bonus in Höhe von 75 Prozent zu erhalten. Gibt es eine Ausnahmeregelung, dass er den Bonus dennoch erhält? |
Eine Sonderregelung wurde vor dem Hintergrund der hohen Ausbreitungsdynamik des Virus SARS-CoV-2 (Coronavirus) im Jahr 2020 getroffen.
Viele Patienten haben in diesem Jahr ihren Zahnarzt für die Vorsorgeuntersuchungen nicht aufgesucht. Grund hierfür waren die Isolations- und Quarantänemaßnahmen zur Verlangsamung der Virusverbreitung sowie öffentliche Empfehlungen, nicht zwingend medizinisch erforderliche Leistungen auf einen späteren Zeitraum zu verschieben. Diese coronabedingte Nicht-Inanspruchnahme der jährlichen Zahnvorsorgeuntersuchungen nach § 55 Abs. 1 S. 4 SGB V im Kalenderjahr 2020 führt nicht zum Verlust des vollständigen Bonusanspruchs, wie § 55 Abs. 1 S. 6 SGB V nun regelt.
Fehlt eine einzige Untersuchung, so kann die Krankenkasse in begründeten Ausnahmefällen trotzdem den Bonus von 15 Prozent gewähren. Dies kann der Patient z. B. in Fällen eines länger andauernden Auslandsaufenthalts oder aufgrund einer akuten schweren Erkrankung geltend machen, die das Versäumen nachvollziehbar erscheinen lassen. Ein entsprechender Nachweis ist der Krankenkasse vorzulegen.
MERKE | Diese Regelung bezieht sich jedoch ausschließlich auf die zusätzliche Erhöhung der Festzuschüsse um weitere 5 Prozent (wegen des Bezugs auf § 55 Abs. 1 S. 5 SGB V). Sollte der Patient die Zahnvorsorgeuntersuchung also für die letzten fünf Kalenderjahre vor Behandlungsbeginn nicht lückenlos nachweisen können, ist eine Erhöhung der Festzuschüsse ausgeschlossen. |
Die KZBV und der GKV-Spitzenverband haben sich angesichts der Coronapandemie darauf verständigt, dass unter 18-Jährige ihren Bonusanspruch nicht verlieren sollen, wenn sie die Vorsorgeuntersuchung nach § 22 Abs. 1 SGB V im ersten Halbjahr 2020 coronabedingt nicht in Anspruch genommen haben. Bei ihrem nächsten Besuch in der vertragszahnärztlichen Praxis sollen Kinder und Jugendliche für eine nicht in Anspruch genommene Untersuchung im ersten Halbjahr 2020 einen Eintrag im Bonusheft erhalten.
Damit sollen Unklarheiten bei der zukünftigen Ermittlung des Zuschusses vermieden werden. Diese coronabedingte Nicht-Inanspruchnahme der jährlichen Zahnvorsorgeuntersuchungen nach § 55 Abs. 1 S. 4 Nr. 2 SGB V im Kalenderjahr 2020 führt nicht zum Verlust des vollständigen Bonusanspruchs.
Ein einmaliges Versäumnis der Untersuchung innerhalb des 10-Jahres-Zeitraums kann folgenlos bleiben. Voraussetzung ist eine ausreichende Begründung gegenüber der Krankenkasse, warum die Patientin oder der Patient in dem betreffenden Jahr bzw. Halbjahr nicht zur Zahnärztin oder zum Zahnarzt gehen konnte. Die Kasse zahlt dann die höheren Festzuschüsse wie bei einem 10 Jahre lückenlos geführten Bonusheft. Fehlt ein Eintrag im Bonusheft, weil Patienten ohne besonderen Grund nicht zur Untersuchung waren, gilt die Bonusregelung nicht mehr. Ein Anspruch auf einen Bonus besteht dann erst wieder, wenn die Kontrolltermine der vergangenen fünf Jahre lückenlos nachgewiesen werden können. Härtefallpatienten haben Anspruch darauf, die Regelversorgung ohne Zuzahlung zu erhalten und bekommen deshalb einen Zuschuss von 100 Prozent.
