· Fachbeitrag · Härtefälle beim Zahnersatz
Zahnersatz: Wenn die Härtefallgrenze überschritten wird
| Mit der Härtefallregelung soll eine unzumutbare finanzielle Belastung des Versicherten vermieden werden, wenn eine Zahnersatzversorgung ansteht. Sie wird angewandt, wenn eine festgelegte Einkommensgrenze unterschritten wird. Aber: Auch wenn diese Einkommensgrenze überschritten wird, kann es einen zusätzlichen Zuschuss der Krankenkasse geben. Diese „gleitende Härtefallregelung“ beschreibt AAZ in diesem Beitrag. |
Die Einkommensgrenzen
Den doppelten Festzuschuss (bis zu 100 Prozent der Gesamtkosten) zu einer prothetischen Regelversorgung erhalten Versicherte, die eine bestimmte Einkommensgrenze unterschreiten. Diese Einkommensgrenzen werden jährlich festgelegt. Für 2019 beträgt sie 1.246,00 Euro im Monat. Für die im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen erhöht sich die Einkommensgrenze folgendermaßen:
- ein Angehöriger: 1.713,25 Euro
- zwei Angehörige: 2.024,75 Euro
- für jeden weiteren Angehörigen zuzüglich 311,50 Euro
Maßgeblich sind die gesamten Bruttoeinnahmen der im gemeinsamen Haushalt lebenden zu berücksichtigenden Angehörigen.
Die „gleitende Härtefallregelung“
Auch wenn der Versicherte mit seinem Einkommen oberhalb der Grenze liegt, kann er ggf. noch einen weiteren Geldbetrag erhalten. Die Krankenkasse erstattet den Betrag, um den der einfache Festzuschuss (ohne Bonus) das Dreifache der Differenz zwischen den monatlichen Bruttoeinnahmen des Versicherten und der Härtefall-Einnahmegrenze übersteigt. Die zusätzliche Beteiligung an den Kosten umfasst höchstens einen Betrag in Höhe des doppelten Festzuschusses und nicht mehr als die tatsächlich entstandenen Kosten.
Berechnungsgrundlage hierfür ist der Unterschiedsbetrag zwischen den Bruttoeinnahmen und der Einkommensgrenze für die vollständige Befreiung. Diese Differenz wird mit drei multipliziert und ist dann die zumutbare Belastung für den Versicherten.
Bei der Anwendung der „gleitenden Härtefallregelung“ ist es unerheblich, ob die Zahnersatzversorgung als Regelversorgung, als gleichartige oder andersartige Versorgung erfolgt.
Das Prinzip dieser Regelung wollen wir an einigen Beispielen erläutern. Die Härtefallprüfung erfolgt dann durch die Krankenkasse.
Beispiel 1: Alleinerziehende Mutter mit einem Kind
Hier wird eine alleinerziehende Mutter behandelt. Sie hat ein Kind und kann keinen Bonusnachweis erbringen.
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TP | K | BV | BV | BV | KV | |||||||||||
R | f | kw | x | b | b | kw | f | |||||||||
B | 18 | 17 | 16 | 15 | 14 | 13 | 12 | 11 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 |
Festzuschuss | 1 x 2.3 | 462,93 Euro | ||
4 x 2.7 | 211,40 Euro | |||
Summe | 674,33 Euro | Ohne Bonus | 674,33 Euro | |
Gesamtkosten | 1.350,00 Euro | |||
Der zusätzlich mögliche Zuschuss im Rahmen der „gleitenden Härtefallregelung“ wird wie folgt berechnet:
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Monatliche Bruttoeinnahmen | 1.800,00 Euro | |
Einkommensgrenze für Härtefall | 1.713,26 Euro | |
Differenz | 86,74 Euro | |
Differenz x 3 (Zumutbare Belastung für die Versicherte) | 260,22 Euro | |
Festzuschuss (ohne Bonus) | 674,33 Euro | 674,33 Euro |
Abzüglich „Zumutbare Belastung“ | 260,22 Euro | |
Zusätzlicher Zuschuss („Gleitender Härtefall“) | 414,11 Euro | 414,11 Euro |
Gesamtzuschuss der Krankenkasse | 1.088,44 Euro | |
Beispiel 2: Verheirateter Vater mit zwei Kindern
Ein verheirateter Versicherter mit zwei Kindern wird behandelt. Er kann den Nachweis für 30 Prozent Bonus erbringen.
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TP | KV | KV | BV | BV | BV | BV | KV | KV | ||||||||
R | f | ur | f | f | f | f | ur | f | ||||||||
B | 18 | 17 | 16 | 15 | 14 | 13 | 12 | 11 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 |
Festzuschuss | 1 x 2.4 | 659,48 Euro | ||
2 x 1.1 | 408,80 Euro | |||
6 x 2.7 | 412,26 Euro | |||
2 x 1.3 | 139,46 Euro | |||
Summe | 1.620,00 Euro | Ohne Bonus | 1.246,13 Euro | |
Gesamtkosten der Versorgung | 2.500,00 Euro | |||
Der zusätzlich mögliche Zuschuss im Rahmen der „gleitenden Härtefallregelung“ wird wie folgt berechnet:
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Monatliche Bruttoeinnahmen | 2.500,00 Euro | |
Einkommensgrenze für Härtefall | 2.336,25 Euro | |
Differenz | 163,75 Euro | |
Differenz x 3 (Zumutbare Belastung für den Versicherten) | 491,25 Euro | |
Festzuschuss | 1.620,00 Euro | 1.620,00 Euro |
Festzuschuss (ohne Bonus) | 1.246,13 Euro | |
Abzüglich „Zumutbare Belastung“ | 491,25 Euro | |
Zusätzlicher Zuschuss („Gleitender Härtefall“) | 758,88 Euro | 758,88 Euro |
Gesamtzuschuss der Krankenkasse | 2.378,88 Euro | |
Beispiel 3: Alleinstehender Rentner
In diesem Fall wird ein alleinstehender Rentner, der einen Nachweis für 30 Prozent Bonus erbringen kann, behandelt. Er erhält eine erneuerungsbedürftige totale Prothese im Oberkiefer.
Festzuschuss | 1 x 4.2 | 485,71 Euro | ||
Summe | 485,71 Euro | Ohne Bonus | 373,62 Euro | |
Gesamtkosten | 750,00 Euro | |||
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Monatliche Bruttoeinnahmen (Rente) | 1.350,00 Euro | |
Einkommensgrenze für Härtefall | 1.246,00 Euro | |
Differenz | 104,00 Euro | |
Differenz x 3 (Zumutbare Belastung für den Versicherten) | 312,00 Euro | |
Festzuschuss | 485,71 Euro | 485,71 Euro |
Festzuschuss (ohne Bonus) | 373,62 Euro | |
Abzüglich „Zumutbare Belastung“ | 312,00 Euro | |
Zusätzlicher Zuschuss („Gleitender Härtefall“) | 61,62 Euro | 61,62 Euro |
Gesamtzuschuss der Krankenkasse | 547,33 Euro | |
Grundsätzliches zum Härtefallverfahren
Der Versicherte muss die Härtefallprüfung bei der Krankenkasse beantragen. Die Härtefallprüfung wird je Heil- und Kostenplan (HKP) vorgenommen, wobei eine Interimsversorgung zusammen mit der definitiven Versorgung geprüft wird. Da die Kostenübernahme insgesamt höchstens einen Betrag in Höhe der zweifachen Festzuschüsse umfasst und nicht mehr als die tatsächlich entstandenen Kosten, kann die Feststellung des eventuell zusätzlichen Zuschusses erst nach Vorlage der Eigenanteilsrechnung bei der Krankenkasse erfolgen.
Maßgeblich für die Prüfung eines „gleitenden Härtefalls“ sind grundsätzlich die Bruttoeinnahmen im Monat vor der Eingliederung des Zahnersatzes.
