· Fachbeitrag · Beihilfe
Anspruch eines Alzheimer-Patienten auf Beihilfe für alternative Wohn-Pflege-Gemeinschaft
| Die Unterbringung eines Alzheimer-Patienten in einer zum Pflegeheim alternativen Wohn-Pflege-Gemeinschaft kann unter Umständen von der Beihilfeverpflichtung der Versicherung gedeckt sein ( VG Schleswig 1.3.17, 11 A 302/15, Abruf-Nr. 194844 ). |
Sachverhalt
Der Patient war leitender Angestellter bei einem öffentlich-rechtlichen Arbeitgeber. Als bei ihm Alzheimer festgestellt wurde, wurde er vorzeitig mit Pflegestufe I pensioniert. Statt in ein stationäres Pflegeheim zu ziehen, entschied er sich, für eine Wohn-Pflege-Gemeinschaft, da hier zwar die Kosten nicht geringer, dafür aber die Lebensqualität erheblich höher wäre. Die Einrichtung sei nicht auf Demenzkranke spezialisiert, die Versorgung dort sei aber vergleichbar mit einem vollstationären Demenzpflegeheim. Um trotzdem die Kosten der Unterbringung von der Pflegeversicherung abgedeckt zu bekommen, beantragte er eine Einzelfallentscheidung auf Zahlung von Beihilfen. Diese fiel zunächst negativ aus.
Entscheidungsgründe
Das VG verneinte ebenfalls einen direkt aus dem Gesetz folgenden Anspruch auf Beihilfe. Der Patient habe jedoch einen Anspruch auf einen neuen Bescheid der Versicherung, da ein besonderer Ausnahmefall vorliegt. Würden ihm die Versicherungsleistungen versagt, würde ihn dies mit finanziellen Kosten belasten, die er nicht zumutbar bewältigen könne. Die verfassungsrechtliche Fürsorgepflicht des staatlichen Dienstherrn wäre dabei nicht gewährleistet.
Ausschlaggebend sei auch die Aussage des Arztes des Patienten gewesen, wonach sich dessen psychische und körperliche Situation deutlich verbessert habe, die Versorgungssituation der Gemeinschaft hervorragend sei und die Verlegung in ein stationäres Pflegeheim daher nicht sinnvoll wäre. Diese Umstände habe die Versicherung nicht ausreichend in ihre Erwägungen einbezogen, weshalb ein neuer Bescheid ergehen müsse.
Relevanz für die Praxis
Nur weil eine Einrichtung auf Demenzkranke spezialisiert ist, muss sie im konkreten Fall auch die beste Lösung für den betroffenen Pflegebedürftigen sein. Wie der Fall zeigt, sollte man sich von ablehnenden Bescheiden der Versicherungen nicht abschrecken lassen. Allerdings bedarf die Begründung eines Ausnahmefalls eines sorgfältigen und ausführlichen Vortrags zu den Vorteilen der Einrichtung im Vergleich zur „spezialisierten“ Einrichtung. Wichtig ist dabei besonders, dass man sich auf ärztliche Stellungnahmen beziehen kann, die die Geeignetheit der Unterbringung in der gewünschten Einrichtung bestätigen und untermauern. Der behandelnde Arzt sollte daher frühzeitig mit ins Boot geholt werden.
