Neue Chronikerpauschalen - neue Abrechnungsmodalitäten

| Die Chronikerpauschale, auch Morbiditätszuschlag genannt, wurde 2008 in den EBM aufgenommen. Damit sollte die unterschiedliche Morbiditätsstruktur der Versicherten in den haus- und kinderärztlichen Praxen berücksichtigt werden. Zum 1. Oktober 2013 ändern sich zum einen die Abrechnungsvoraussetzungen, zum anderen die Bewertung. Der nachfolgende Beitrag gibt einen Überblick über die Änderungen. |

Die Voraussetzungen bis 30. September 2013

Die Berechnung der Chronikerpauschale Nr. 03212 (für Kinder- und Jugendärzte Nr. 04212) war bisher an den Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zur Definition schwerwiegender chronischer Erkrankungen gebunden. Danach musste

• eine Dauerbehandlung in jedem Quartal über mindestens ein Jahr erfolgt sein,

• zusätzlich musste Pflegebedürftigkeit der Stufe 2 oder 3

• oder ein Grad der Behinderung um mindestens 60 Prozent vorliegen

• oder eine kontinuierliche ärztliche Behandlung erforderlich sein.

Diese Bindung an den Beschluss des G-BA entfällt zum 1. Oktober 2013.

Die neuen Abrechnungsvoraussetzungen

In den neuen Gebührenordnungspositionen 03220 (04220) und 03221 (04221)sind die Abrechnungsvoraussetzungen wie folgt definiert:

• Vorliegen mindestens einer lang andauernden, lebensverändernden Erkrankung,

• Notwendigkeit einer kontinuierlichen ärztlichen Behandlung und Betreuung.

Lebensverändernde Erkrankung

Der Begriff „lebensverändernde Erkrankung“ ist nicht näher definiert. Der Arzt muss daher in jedem Einzelfall die Entscheidung darüber treffen, ob eine Erkrankung lebensverändernd ist oder nicht. Eine Interpretationshilfe hierzu finden Sie in dem ausführlichen Beitrag auf den Seiten 13 und 14. Die Angabe der gesicherten Diagnose(n) der chronischen Erkrankung(en) gemäß ICD- 10-GM ist obligatorisch.

Da die Bindung an den Beschluss des G-BA entfallen ist, dürfte der Chronikerzuschlag künftig wohl häufiger als bisher angesetzt werden können.

Kontinuierliche ärztliche Behandlung

Geblieben für die neuen Chronikerzuschläge ist das Erfordernis einer Dauerbehandlung, jetzt aber über die letzten vier Quartale. Im Gegensatz zur G-BA-Richtlinie werden dabei jedoch nur Quartale berücksichtigt, in denen eine hausärztliche Behandlung durch einen an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Hausarzt stattgefunden hat. Ärztliche Behandlungen in Krankenhäusern bzw. Reha-Einrichtungen bzw. durch Privatärzte zählen nicht (mehr) mit.

Eine kontinuierliche ärztliche Behandlung liegt nach der Präambel zum Abschnitt 3.2.2 (4.2.2) vor, wenn

• im Zeitraum der letzten vier Quartale

• wegen derselben gesicherten chronischen Erkrankung(en)

• in mindestens drei Quartalen

• mindestens ein Arzt-Patienten-Kontakt (APK) pro Quartal

• in derselben Praxis stattgefunden haben

• davon in mindestens zwei Quartalen persönliche APK

Ausnahme: Hausarztwechsel

Ebenfalls wie bisher müssen die Arzt-Patienten-Kontakte nicht unbedingt bei dem Arzt erfolgt sein, der die neuen Chronikerpauschalen abrechnet. Bei einem Hausarztwechsel zählen die APK des zuvor behandelnden Hausarztes mit. Der die Chronikerpauschalen abrechnende Hausarzt muss sich vergewissern, dass die Voraussetzungen zur Abrechnung der Chronikerpauschalen vorliegen, und dies dokumentieren. Die Nrn. 03220 und 03221 (04220 und 04221) sind in diesen Fällen mit dem Zusatz „H“ abzurechnen (03220H/03221H bzw. 04220H/04221H).

Besonderheit bei Neugeborenen und Säuglingen

Bisher konnte der Chronikerzuschlag bei Neugeborenen, Säuglingen und Kleinkindern bis zum vollendeten 2. Lebensjahr auch ohne die Voraussetzung der kontinuierlichen ärztlichen Behandlung berechnet werden. Diese Regelung gilt ab 1. Oktober 2013 nur noch bei Neugeborenen und Säuglingen, also bis zum vollendeten 12. Lebensmonat.

Zwei neue Chronikerpauschalen

Für die Behandlung chronisch kranker Patienten gibt es künftig zwei Pauschalen, die sich wie folgt unterscheiden:

• Die Nr. 03220 (04220) kann angesetzt werden, wenn bei einem Patienten lediglich ein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt stattgefunden hat.

• Die Nr. 03221 (Nr. 04221) kann angesetzt werden, wenn bei einem Patienten mindestens zwei persönliche Arzt-Patienten-Kontakte stattgefunden haben. Zudem unterscheidet sich die Leistungslegende der Nr. 03221 (04221) von der Leistungslegende der Nr. 03220 (04220) dadurch, dass eine intensive Behandlung und Betreuung erfolgen muss. Zum obligaten Leistungsinhalt gehört daher zusätzlich die Überprüfung und/oder Anpassung und/oder Einleitung von Maßnahmen der leitliniengestützten Behandlung der chronischen Erkrankung(en). In den Behandlungsunterlagen sollte dies dokumentiert werden.

Die Berechnungsausschlüsse

Wie bisher ist die Abrechnung der neuen Chronikerpauschale an die Abrechnung der „normalen“ Versichertenpauschale - jetzt Nr. 03000 (04000) - gebunden.

Ebenfalls wie bisher können die Chronikerpauschalen von hausärztlich-diabetologischen Schwerpunktpraxen und hausärztlichen HIV-Schwerpunktpraxen bei Überweisung von anderen Hausärzten neben der Versichertenpauschale Nr. 03010 (04010) abgerechnet werden. Im Gegensatz zur neuen Vorhaltepauschale (lesen Sie dazu Seite 6) erfolgt in diesen Fällen kein Abschlag.

Neu ist, dass die Abrechnung der Chronikerpauschalen wie bei der neuen Vorhaltepauschale Nr. 03040 (Nr. 04040) mit einem K.O.-Katalog gekoppelt ist (lesen Sie dazu Seite 6). Wird im Behandlungsfall eine Leistung aus diesem K.O.-Katalog abgerechnet, kann in diesem Behandlungsfall die Chronikerpauschale nicht berechnet werden.

Darüber hinaus ist die Abrechnung der Chronikerpauschalen neben den neuen palliativmedizinischen Leistungen nach den Nrn. 03370 bis 03373 (04370 bis 04373) ausgeschlossen. Der Abrechnungsausschluss „Nicht neben den Gebührenordnungspositionen 03370 bis 03373 (04370 bis 04373)“ bezieht sich jedoch nicht auf den Behandlungsfall, sondern auf die Sitzung (Arzt-Patienten-Kontakt). Sie sollten daher darauf achten, dass die Chronikerpauschale nicht an einem Behandlungstag mit Abrechnung der Nrn. 03370 bis 03373 (04370 bis 04373) angesetzt wird.