· Fachbeitrag · Hausarzt-EBM
Die neuen Versichertenpauschalen - Der Teufel steckt im Detail
| Wie bisher gibt es auch ab 1. Oktober 2013 drei Arten der Versichertenpauschalen. Allerdings werden die neuen Versichertenpauschalen des Hausarzt-EBM in fünf Altersklassen differenziert. Bedingt durch die gleichzeitige Einführung der sogenannten hausärztlichen „Vorhaltepauschale“ und der hausärztlichen Gesprächsleistung fallen die Bewertungen der neuen Versichertenpauschalen allerdings deutlich niedriger aus. |
Die Bewertung der neuen Versichertenpauschalen
Die neuen Versichertenpauschalen des Hausarzt-EBM sind ab 1. Oktober 2013 in fünf Altersklassen differenziert. Wie bisher bleibt es bei den drei Arten der Versichertenpauschalen:
- Versichertenpauschale Nr. 03000 (04000): Bei Inanspruchnahme mittels Krankenversichertenkarte bzw. bei Überweisung von Ärzten anderer Fachgruppen
- Versichertenpauschale Nr. 03010 (04010): Bei facharztgleicher Überweisung (Hausarzt an Hausarzt bzw. Kinderarzt an Kinderarzt) und im Vertretungsfall
- Versichertenpauschale Nr. 03030 (04030): Bei unvorhergesehener Inanspruchnahme.
MERKE | Die Altersklassen bei den Versichertenpauschalen Nrn. 03000 und 03010 (04000 und 04010) werden durch kodierte Zusatznummern abgebildet, die von der Praxissoftware automatisch generiert werden. |
Nachfolgend eine Zusammenstellung der neuen Versichertenpauschalen mit Bewertung und automatisch generierten Zusatznummern:
Nr. 03000 (04000) | Nr. 03010 (04010) | |||
Altersklasse | Zusatznummer | Bewertung | Zusatznummer | Bewertung |
bis zum vollendeten 4. Lebensjahr? | 03001/04001 | 23,60 Euro | 03011/04011 | 11,80 Euro |
ab Beginn des 5. bis zum vollendeten 18. Lebensjahr | 03002/04002 | 15,00 Euro | 03012/04012 | 7,50 Euro |
ab Beginn des 19. bis zum vollendeten 54. Lebensjahr | 03003/04003 | 12,20 Euro | 03013/04013 | 6,10 Euro |
ab Beginn des 55. bis zum vollendeten 75. Lebensjahr | 03004/04004 | 15,70 Euro | 03014/04014 | 7,90 Euro |
ab Beginn des 76. Lebensjahres | 03005/04005 | 21,00 Euro | 03015/04015 | 10,50 Euro |
unvorhergesehene Inanspruchnahme * | 03130/04130 | 7,70 Euro | ||
* keine Altersklassen
Wegen der Einführung einer „Vorhaltepauschale“(lesen Sie dazu Seite 6) und einer Gesprächsleistung (lesen Sie dazu Seite 11) sind die Bewertungen deutlich niedriger.
In arztgruppengleichen BAG und Praxen mit angestellten Ärzten derselben Arztgruppe erfolgt ein Aufschlag auf die Versichertenpauschalen in Höhe von 22,5 Prozent (bisher: 10 Prozent). Kinderärzte mit Schwerpunkt oder Zusatzweiterbildung erhalten einen Aufschlag von 60 Prozent (bisher: 40 Prozent), wenn sie im Arztfall im fachärztlichen Versorgungsbereich tätig sind.
Um eine gewisse Vergleichbarkeit - alt versus neu - zu erzielen, haben wir nachfolgend zu den neuen Versichertenpauschalen die Vorhaltepauschale Nr. 03040 (04040) sowie das anteilige Budget für Gesprächsleistungen ?Nr. 03230 (04230) in Höhe von 45 Punkten (4,50 Euro) je Patient hinzuaddiert.
Vers. Pauschale NEU | Altersklasse | Bewertung * | Vers. Pauschale ALT | Bewertung |
03001/04001 | bis 4. Lebensjahr | 42,10 Euro | 03110/04110 | 42,08 Euro |
03002/04002 | 5. bis 18. Lebensjahr |
33,50 Euro | 03110/04110 | 42,08 Euro |
03111/04111 | 31,12 Euro | |||
03003/04003 | 19. bis 54. Lebensjahr | 30,70 Euro | 03111/04111 | 31,12 Euro |
03004/04004 | 55. bis 75. Lebensjahr |
34,20 Euro | 03111/04111 | 31,12 Euro |
03112/04112 | 36,07 Euro | |||
03005/04005 | ab 76. Lebensjahr | 39,50 Euro | 03112/04112 | 36,07 Euro |
03011/04011 | bis 4. Lebensjahr | 16,30 Euro | 03120/04120 | 21,04 Euro |
03012/04012 | 5. bis 18. Lebensjahr |
12,00 Euro | 03120/04120 | 21,04 Euro |
03121/04121 | 15,56 Euro | |||
03013/04013 | 19. bis 54. Lebensjahr | 10,60 Euro | 03121/04121 | 15,56 Euro |
03014/04014 | 55. bis 75. Lebensjahr |
12,40 Euro | 03121/04121 | 15,56 Euro |
03122/04122 | 18,92 Euro | |||
03015/04015 | ab 76. Lebensjahr | 15,00 Euro | 03122/04122 | 18,92 Euro |
03030/04030 |
| 19,20 Euro | 03130/04130 | 16,97 Euro |
* einschließlich 14,00 Euro Vorhaltepauschale Nr. 03040 (04040) - 7,00 Euro bei Nr. 03130 (04130) und 4,50 Euro Gesprächsbudget Nr. 03230 (04230)
Der folgende Vergleich zeigt die Änderungen in den jeweiligen Altersklassen:
Altersklassen | Änderungen | |
Nr. 03000 | Nr. 03010 | |
bis 4. Lebensjahr | 0,02 Euro | -4,74 Euro |
5. Lebensjahr | -8,58 Euro | -9,04 Euro |
6. bis 18. Lebensjahr | 2,38 Euro | -3,56 Euro |
19. bis 54. Lebensjahr | -0,42 Euro | -4,96 Euro |
55. bis 59. Lebensjahr | 3,08 Euro | -3,16 Euro |
60. bis 75. Lebensjahr | -1,87 Euro | -6,52 Euro |
ab 76. Lebensjahr | 3,43 Euro | -3,92 Euro |
Diese Gegenüberstellung zeigt bei der Versichertenpauschale nach ?Nr. 03000 (04000) ) und der großen Altersklasse „19. bis 54. Lebensjahr" nur geringe Veränderungen.
Demgegenüber ist die Vergütung in den Altersgruppen „5. Lebensjahr“ und „60. bis 75. Lebensjahr“ deutlich gemindert; dies wird jedoch kompensiert durch eine höhere Vergütung in den Altersgruppen „6. bis 18. Lebensjahr“, „55. bis 59. Lebensjahr“ und „ab 76. Lebensjahr“.
In der Zusammenschau dürfte sich das abrechenbare Honorarvolumen für die Versichertenpauschale Nr. 03000 (04000) unter Einbeziehung der Vorhaltepauschale Nr. 03040 (04040) sowie des anteiligen Budgets für Gesprächsleistungen Nr. 03230 (04230) nur unwesentlich verändern.
Demgegenüber ergeben sich bei der Versichertenpauschale Nr. 03010 (04010) ausnahmslos deutliche Verluste. Dies ist darauf zurückzuführen, dass die mit 14,00 Euro bewertete Vorhaltepauschale Nr. 03040 (04040) mit Ausnahme von diabetologischen und HIV-Schwerpunktpraxen (Abschlag 50 Prozent) bei Überweisung von Hausarzt zu Hausarzt (Kinderarzt zu Kinderarzt) und in Vertretungsfällen in diesen Behandlungsfällen nicht berechnet werden kann.
Die Erhöhung der Vergütung bei unvorhergesehener Inanspruchnahme ?Nr. 03130 (04130) ist zu vernachlässigen, da diese Versichertenpauschale nur selten abgerechnet wird.
Die inhaltlichen Änderungen
Abrechnungsvoraussetzung ist unverändert lediglich ein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt.
Während bei der derzeitigen Versichertenpauschale die Abrechnung auf kurativ-ambulante oder kurativ-stationäre (belegärztliche) Behandlungsfälle beschränkt war, fehlt dieser Zusatz bei den neuen Versichertenpauschalen. Hier gilt es, die Regelung in den Allgemeinen Bestimmungen 4.1 zu berücksichtigen. Danach sind die Versichertenpauschalen beim ersten kurativ-ambulanten persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt im Behandlungsfall zu berechnen. Wie bisher sind also die neuen Versichertenpauschalen bei ausschließlich präventiver Inanspruchnahme nicht berechnungsfähig.
Bei den fakultativen Leistungsinhalten der neuen Versichertenpauschalen gibt es nur eine Änderung:
Fakultativer Inhalt der Versichertenpauschale Nr. 03000 (04000) ist „Betreuung, Behandlung und Gespräch bis zu 10 Minuten Dauer“, fakultativer Inhalt der Versichertenpauschale Nr. 03010 (04010) „Betreuung und Behandlung bis zu 5 Minuten Dauer“. Diese Änderung ist bei der Abrechnung der neuen Gesprächsleistung Nr. 03230 (04230) neben der Versichertenpauschale relevant (lesen Sie dazu Seite 11).
Im Übrigen sind die fakultativen Leistungsinhalte der Versichertenpauschalen unverändert geblieben.
