Prüfgremium kann sich nicht auf pauschale Begründungen eines Regresses zurückziehen

| Bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen von Zahnärzten müssen die Prüfinstanzen ihr Prüfungsvorgehen und den Regress begründen. Doch wie genau müssen die Begründungen sein? Zu dieser wichtigen Frage hat das Sozialgericht (SG) München einige Feststellungen getroffen, die geprüften Zahnärzten in ähnlichen Verfahren Argumentationshilfen geben kann. Die wohl wichtigste Aussage: Je aussagekräftiger und präziser das Vorbringen des geprüften Zahnarztes ist, umso detaillierter müssen sich Prüfgremien damit befassen (Urteil vom 24.10.2018, Az. S 38 KA 5022/18, www.dejure.org ). |

Fall: Zahnarztpraxis klagte gegen Regressbescheid von knapp 8.000 Euro

Im Urteilsfall klagte eine Zahnarztpraxis gegen einen Regressbescheid über knapp 8.000 Euro, der aufgrund einer Wirtschaftlichkeitsprüfung zum Quartal 4/2014 erging. Die Kürzungen betrafen Leistungen nach den BEMA-Nrn. 12 (bMF), 49 (Exz1) und 106 (sK). Die geprüfte Praxis verwies als Praxisbesonderheit auf umfangreiche Zahnersatzleistungen (z. B. 361 Kronen bei 26 Patienten).

Das Urteil: Begründungen des Prüfgremiums waren unzureichend

Das SG München stufte den Regressbescheid aufgrund mehrfacher Verstöße gegen das Begründungsgebot nach § 35 SGB X als rechtswidrig ein. Der Beschwerdeausschuss muss nun erneut entscheiden und dabei die Auffassung des Gerichts beachten. Das SG hob hervor, dass die Zahnarztpraxis ihrer Mitwirkungspflicht im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung nachgekommen sei und sich zu den umfangreichen und kostenintensiven Zahnersatzleistungen geäußert hätte. Für seinen erneuten Bescheid habe der Beschwerdeausschuss folgende Aspekte zu beachten: