01.05.2005 | Gesundheitsreform

Erste Erfahrungen im Bereich der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach dem GMG

von Rechtsanwältin Sylvia Köchling, Sozietät Dr. Rehborn, Dortmund

Am 1. Januar 2004 ist bekanntlich das Gesundheitsmodernisierungsgesetz (GMG) in Kraft getreten, womit auch Neuerungen im Bereich der Wirtschaftlichkeitsprüfung einhergingen (siehe bereits „Zahnärzte Wirtschaftsdienst“ Nr. 11/2003). Der folgende Beitrag zeigt nun auf, ob die neuen Vorgaben inzwischen umgesetzt und welche ersten Erfahrungen gemacht worden sind.  

Verschärfung der Prüfmethoden

Das Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung ist insofern verschärft worden, als das Gesetz seit dem 1. Januar 2004 nur noch die Richtgrößen- und die Stichprobenprüfung kennt. Die Prüfmethode der Prüfung nach zahnärztlichen Durchschnittswerten ist durch das GMG als Regelprüfmethode entfallen. Diese Prüfmethode ist nach dem Willen des Gesetzgebers nachrangig gegenüber der Richtgrößen- und der Stichprobenprüfung. Die Richtgrößenprüfung – auch Auffälligkeitsprüfung genannt – spielt für Zahnärzte keine Rolle, da diese Prüfung nur bei ärztlich verordneten Leistungen Anwendung findet.  

Stichproben- bzw. Zufälligkeitsprüfungen wurden auch schon vor dem In-Kraft-Treten des GMG durchgeführt. Hier hat das Gesetz keine wesentlichen Neuerungen gebracht. Es bleibt bei der Regelung, wonach mindestens zwei Prozent der Zahnärzte je Quartal einer Stichprobenprüfung unterzogen werden. Bei dieser Prüfung werden unter anderem die medizinische Notwendigkeit der Leistungen (Indikation), die Eignung der Leistungen zur Erreichung des therapeutischen oder diagnostischen Ziels (Effektivität) oder die Übereinstimmung von Zahnersatz- und Kieferorthopädieleistungen mit dem Heil- und Kostenplan geprüft. Dabei ist mindestens ein Zeitraum von einem Jahr zugrunde zu legen. Ergeben sich bei dieser Prüfung Auffälligkeiten, ist der Zahnarzt zu beraten. Der Ausschuss kann auch eine Wirtschaftlichkeitsprüfung einleiten.  

Inhalt und Durchführung der Zufälligkeitsprüfungen sind von der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung und den Spitzenverbänden der Krankenkassen in Richtlinien zu vereinbaren und dem Bundesministerium für Gesundheit vorzulegen. Kommen die Richtlinien nicht zustande, sind sie vom Bundesministerium für Gesundheit zu erlassen. Diese Richtlinien sind bis heute weder auf Bundesebene vereinbart noch vom Bundesministerium für Gesundheit festgesetzt worden, obwohl dies nach dem Gesetzeswortlaut spätestens bis zum 31. Dezember 2004 geschehen sollte. Mit dieser Frist wollte der Gesetzgeber eine zügige Umsetzung der Regelungen zu den Zufälligkeitsprüfungen nach bundesweit abgestimmten Verfahrensweisen gewährleisten. Zugleich wollte sich der Gesetzgeber – so jedenfalls die Gesetzesbegründung – die Fachkompetenz der Selbstverwaltung der Zahnärzte und Krankenkassen auf der Bundesebene nutzbar machen. Dieses Ziel dürfte – zumindest was die zügige Umsetzung angeht – bereits verfehlt sein.