· Fachbeitrag · Zahnarztrecht
Zahnärztliche Versorgung eines Kassenpatienten mit Goldinlays!
von RA Dr. Stefan Droste, Kanzlei am Ärztehaus, Münster, www.kanzlei-am-aerztehaus.de
| Das Sächsische Landessozialgericht (LSG) hat durch Urteil vom 25. Januar 2012 (Az: L KR 87/10) entschieden, dass die „Behandlungsrichtlinie“ des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung gegen höherrangiges Recht verstößt, sofern ein Allergiker von der Versorgung mit Zahnfüllungen faktisch in Gänze ausgeschlossen würde. |
Der Fall
Eine gesetzlich krankenversicherte Patientin beantragte bei ihrer Krankenkasse gemäß Heil- und Kostenplan ihres Zahnarztes die Versorgung mit Goldinlays. Der behandelnde Zahnarzt teilte dabei mit, dass ausweislich der Untersuchungen eines Dermatologen eine Allergie auf Quecksilber(II)-amidchlorid sowie auf Trithylenglykoldimethacrylat (TEGDMA), das in allen Kompositadhäsiven enthalten ist, bestehe und deshalb keine „normalen Füllungen“ sondern nur eine Versorgung mit Goldinlays in Betracht komme.
Die Krankenkasse lehnte den Antrag unter Hinweis auf die Behandlungsrichtlinie des G-BA ab. Eine Versorgung mit Inlays sei nicht vorgesehen und - mit Ausnahme der Mehrkostenregelung nach § 28 Abs. 2 S. 2 bis 5 SGB V - nicht kassenüblich und damit nicht erstattungsfähig. Nach fruchtlosem Vorverfahren klagte die Patientin erfolgreich gegen den ablehnenden Bescheid ihrer Krankenkasse. Die hiergegen eingelegte Berufung der Krankenkasse wurde nunmehr vom Sächsischen LSG weitestgehend zurückgewiesen.
Die Entscheidung
Die Patientin habe - so der Senat - einen Anspruch auf Versorgung mit Goldinlays, da sie kein plastisches Füllungsmaterial vertrage. Zwar handele es sich bei Inlays um eine besondere Form der Zahnfüllung, die nicht Bestandteil der vertragszahnärztlichen Versorgung seien und nach B III Nr. 7 der vorgenannten Behandlungsrichtlinie ausdrücklich vom Leistungsumfang ausgeschlossen würden. Nach dem Wortlaut der Behandlungsrichtlinie wäre die Patientin jedoch aufgrund ihrer Allergie von einer zahnärztlichen Behandlung ausgeschlossen. Der strikten Anwendung der Richtlinie stehe hier § 28 Abs. 2 SGB V entgegen, so die weiteren Ausführungen der Richter.
FAZIT | Die Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes ist in Zeiten teurer werdender medizinischer Versorgung im Grundsatz nachzuvollziehen. Die Behandlungsrichtlinie des G-BA soll eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Behandlung bezwecken sowie eine sachgerechte Versorgung der Versicherten gewährleisten. Der vorliegende Fall zeigt, dass ein genereller Ausschluss von Inlays unter Berücksichtigung des Wirtschaftlichkeitsgebotes das Ziel der sachgerechten Patientenversorgung verfehlt.. |
