· Fachbeitrag · Der GOÄ-Spiegel
Abrechnungshinweise für alle Ärzte
von Dr. med. Bernhard Kleinken, Pulheim
| Im GOÄ-Spiegel greifen wir Fragestellungen aus GOÄ-Seminaren und Leserzuschriften auf. |
Aufteilung von Wegegeld
Frage: „Bei einem Heimbesuch habe ich den Besuch mit Nr. 50 GOÄ berechnet und dazu das Wegegeld (6,65 Euro). Erstmals bekam ich über den Patienten dazu einen Hinweis seiner Beihilfestelle, dass ich das Wegegeld aufteilen müsse, wenn ich zum gleichen Termin in dem Heim auch gesetzlich versicherte Patienten besuche. Ist das korrekt? Der GOÄ ist eine solche Verpflichtung nicht zu entnehmen.“
Antwort: Man muss schon besonders „pingelig“ sein, wenn man es angesichts der geringen Beträge, um die es hier geht, für notwendig erachtet, seinen Beihilfeberechtigten einen solchen Hinweis zu geben. Formal ist der Hinweis aber berechtigt. Zwar steht in § 8 Abs. 3 GOÄ nur, dass das Wegegeld „unabhängig von der Anzahl der besuchten Patienten und vom Versicherungsstatus“ nur einmal und nur anteilig berechnet werden dürfe. Dass der „Versicherungsstaus“ sich aber nicht nur auf unterschiedlich Privatversicherte, sondern auch auf gesetzlich Versicherte bezieht, ist lediglich der amtlichen Begründung zur GOÄ zu entnehmen. Dort heißt es, dass „das Wegegeld nur anteilig berechnet werden darf, wenn die besuchten Patienten unterschiedlichen Versicherungssystemen angehören (Privatversicherte, GKV-Versicherte).“
Wegegeld oder Reiseentschädigung
Frage: „Hier im ländlichen Gebiet habe ich Hausbesuche manchmal auch über weite Strecken durchzuführen. Wonach richtet sich die 25-km-Grenze, ab der ich die durch die Abwesenheitspauschale wesentlich bessere Reiseentschädigung anstatt des Wegegelds berechnen darf?“
Antwort: Reiseentschädigung wird zwar nach den zurückgelegten Kilometern berechnet, der Auslöser aber ist nach dem § 9 GOÄ „eine Entfernung von mehr als 25 Kilometern“. Das wird genauso gemessen wie beim Wegegeld (Radius um die Praxisstelle oder Wohnung, „System Fleurop“). Also selbst, wenn Sie weite Umwege fahren müssen (zum Beispiel über eine Brücke), der Patient auf dem anderen Flussufer aber nur in 6 km Entfernung Luftlinie wohnt, gilt noch das Wegegeld.
PRAXISHINWEIS | Eine ausführliche Darstellung zur Berechnung von Wegegeld und Reiseentschädigung finden Sie in AAA 08/2011, Seite 7 und in AAA 03/2013, Seite 1 den Hinweis, bei der Wegegeldberechnung darauf zu achten, nicht „automatisch“ das niedrigste Wegegeld anzusetzen. |
Vorsorgeuntersuchung nicht erstattet
Frage: „Von der Postbeamtenkrankenkasse wurden jetzt im Rahmen einer Gesundheitsuntersuchung berechnete Lungenfunktionsmessung und Ultraschall nicht erstattet. Man sei dafür nicht erstattungspflichtig. Ist das richtig?“
Antwort: Leider ja. Die Versicherungsbedingungen der privaten Krankenversicherungen und die Beihilfeverordnungen sehen die Erstattung von Früherkennungs- und Vorsorgeuntersuchungen nur „im Rahmen der gesetzlichen Bestimmungen“ (also dem Richtlinien-Inhalt) vor. Erstattungspflichtig sind die Versicherungen/Beihilfen dann, wenn es außer der Gesundheitsuntersuchung weitere, die Leistungen begründende Diagnosen gibt, zum Beispiel „V.a. Belastungsdyspnoe, Ausschluss Erkrankung bei rezidivierenden Abdominalbeschwerden“. Selbstverständlich muss das auch den Tatsachen entsprechen und der Patient darüber Bescheid wissen.
PRAXISHINWEIS | Eine ausführliche Darstellung zur „privaten Früherkennung“ finden Sie in AAA 04/2012, Seite 5. |
Ablehnung der Nr. 34 GOÄ
Frage: „Nr. 34 GOÄ (Erörterung) wurde einem Patienten nicht erstattet mit dem Hinweis „Eine lebensbedrohliche oder nachhaltig lebensverändernde Erkrankung ergibt sich aus den angeführten Diagnosen nicht. Wir erkennen statt der Nr. 34 die Nr. 1 mit 3,5-fachem Satz an.“ Darf die Krankenkasse das so einfach? Hier lag eine Hypercholesterinämie vor.“
Antwort: Nein. Viele Kostenträger führen „Diagnosekataloge“, zu denen die Nr. 34 GOÄ anstandslos erstattet wird. Darin finden sich im medizinischen Sinne gravierende Erkrankungen wie zum Beispiel Malignome, Herzinfarkt, Asthma, COPD, insulinpflichtiger Diabetes.
Die Bindung an die Erkrankung verkennt aber, dass Nr. 34 GOÄ zwar „nachhaltig lebensverändernd“ verlangt, nicht aber eine bestimmte Schwere der Erkrankung. Die Erkrankung muss sich also nachhaltig (was heißt: nicht nur für kurze Zeit und bedeutsam) auf die Lebensumstände des Patienten auswirken. Und diese Auswirkungen sind nicht bei jedem Patienten gleich. Um es deutlich zu machen: Eine geringgradige, bleibende oder sich über Monate erstreckende Einschränkung der Beweglichkeit des linken Kleinfingers erfordert für den „Normalbürger“ nicht unbedingt die Erörterung nach Nr. 34 GOÄ, für den Berufs- oder Hobbygeiger aber sicher. In Zweifelsfällen sollte dokumentiert sein, auf welche Veränderung der Lebensgestaltung die Erörterung sich bezog.
Abgesehen davon ist eine Hypercholesterinämie als „nachhaltig lebensverändernd“ zu sehen, wenn nicht nur lediglich ein geringgradig pathologischer Laborwert vorlag, sondern sich daraus die Notwendigkeit einer Erörterung in Bezug zum Beispiel auf Ernährungsgewohnheiten und Risiko-Ko-Faktoren ergibt. Und über diese Notwendigkeit entscheidet der Arzt unter Berücksichtigung der individuellen Umstände beim Patienten, nicht ein „Katalog“ der Versicherung!
PRAXISHINWEIS | Ausführliche Hinweise zur Nr. 34 GOÄ finden Sie in AAA 04/2009, Seite 8. |
Zuschlag A beim Hausbesuch nicht nur am Mittwochnachmittag
Frage: „Bei Hausbesuchen außerhalb der Sprechstunde berechne ich immer zur Nr. 7 GOÄ den Zuschlag A. Jetzt monierte ein Patient diese Praxis bei einem Hausbesuch in der sprechstundenfreien Zeit über Mittag unter Bezug auf den GOÄ-Ratgeber des Deutschen Ärzteblatts vom Juli 2011. Darin steht, dass an anderen Tagen als am Mittwochnachmittag üblicherweise ganztags Sprechstunden angeboten würden und der Zuschlag A nicht berechenbar sei. Es geht hier zwar nur um 4,08 Euro im Einzelfall, aber bei über die Zeit doch relativ vielen Fällen ist das angesichts der Honorare im Kassenbereich nicht zu vernachlässigen.“
Antwort: Ihr Hinweis auf die Honorarrelationen ist berechtigt, aber hier nicht entscheidend. Wir müssen uns hier an die GOÄ-Regelungen halten:
- Dazu ist zunächst zu sagen, dass der Zuschlag nicht zum Hausbesuch berechnet wird (für den gegebenenfalls die anderen Zuschläge [E ff.] zum Ansatz kämen, dann aber nicht der Zuschlag A), sondern zur Untersuchungsleistung. Für die sieht die GOÄ ausdrücklich den Zuschlag A vor, unabhängig davon, ob die Leistung in den Praxisräumen oder außerhalb davon erbracht wird.
- Als Zweites ist zu beachten, dass sich „außerhalb der Sprechstunde“ auf die Sprechstunde bezieht, nicht auf den gesamten Tag. „Sprechstunde“ ist der Zeitraum der auf dem Praxisschild angekündigten Zeiten. Man schaue zum Beispiel in § 17 des BMV.
- Schließlich hilft ein Blick auf den im Deutschen Ärzteblatt vom 10. September 1999 veröffentlichen Beschluss des Gebührenordnungsausschusses der Bundesärztekammer. Er lautet: „Wenn neben der Leistung nach Nr. 50 GOÄ (Hausbesuch) eine berechenbare Untersuchungsleistung (z. B. nach Nr. 7) im Rahmen eines Hausbesuchs ‚außerhalb der Sprechstunde‘ (z. B. am Mittwochnachmittag) erbracht wird, ist zur Nr. 7 damit auch der Zuschlag nach Buchstabe A berechenbar.“ („z.B.“ haben wir hervorgehoben)
Ihre Abrechnung ist somit korrekt.
PRAXISHINWEIS | Ausführliche Hinweise zum Zuschlag A anlässlich des Hausbesuchs finden Sie in AAA 05/2013, Seite 21 sowie in AAA 04/2014, Seite 6. |
