· Fachbeitrag · Honorarrecht
Praxisbesonderheit: Neurochirurgen gewinnen Klage gegen KV Nordrhein!
von RA, FA für MedR, Wirtschaftsmediator Dr. Tobias Scholl-Eickmann, Kanzlei am Ärztehaus, Dortmund, www.kanzlei-am-aerztehaus.de
| Das Sozialgericht (SG) Düsseldorf hat der Klage einer neurochirurgischen Praxis stattgegeben, die von der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) Nordrhein eine Erhöhung des Regelleistungsvolumens (RLV) aufgrund einer Praxisbesonderheit begehrte ( Urteil vom 11.7.2012, Az: S 2 KA 378/10 ). |
Der Fall
Eine neurochirurgische Gemeinschaftspraxis beantragte eine Erhöhung des RLV-Fallwerts für die Quartale 1/09 bis 3/09, da dieser über 30 Prozent höher läge als der durchschnittliche Wert der Fachgruppe. Konkret angeführt wurden für die Praxisbesonderheit die Gebührenordnungspositionen (GOP) 16230, 16232, 16233, 30712 und 30731 EBM. Die KV wies die Anträge ab. Die Ansatzhäufigkeiten der benannten GOP lägen teils unter denen der Fachgruppe. Die dagegen gerichtete Klage war erfolgreich.
Die Entscheidung
Nach dem einschlägigen Honorarverteilungsvertrag (HVV) kann auf Antrag ein Zuschlag auf den durchschnittlichen Fallwert der Arztgruppe gewährt werden, wenn Praxisbesonderheiten vorliegen. Diese müssen sich aus einer besonderen, für die Versorgung bedeutsamen fachlichen Spezialisierung ergeben und zu einer Überschreitung des durchschnittlichen Fallwerts um mindestens 30 Prozent geführt haben. Ob diese Voraussetzungen erfüllt sind, hängt von ermittel- und feststellbaren Umständen wie der Struktur des Leistungsangebots der Praxis, der Analyse der Abrechnungen in der Vergangenheit sowie einem Vergleich mit Daten anderer Praxen ab. Ein Einschätzungsvorrang komme der KV - so das SG - dabei nicht zu; die Entscheidung unterliege somit der gerichtlichen Kontrolle. Die notwendige Prüfung habe die KV hier indes nicht durchgeführt. Abzustellen sei darauf, ob eine atypische Praxisausrichtung vorliegt, die messbaren Einfluss auf den Anteil der im Spezialisierungsbereich abgerechneten Punkte im Verhältnis zur Gesamtpunktzahl der Praxis habe. Die Argumentation der KV, dass teils Unterschreitungen zur Fachgruppe der Neurochirurgen vorlägen, gehe daher an den Vorgaben des HVV vorbei, da es um die Ausrichtung der Praxis gehe. Zudem hätte die KV die klagenden Neurochirurgen mit der RLV-Arztgruppe somit mit allen Chirurgen vergleichen müssen, nicht nur mit den niedergelassenen Neurochirurgen.
FAZIT | Die Entscheidung verdeutlicht einmal mehr, dass die von einigen KVen geübte Praxis, honorarrechtliche Anträge überhaupt nicht oder aber unzutreffend im Bescheid zu begründen, nicht widerstandslos akzeptiert werden sollte. Zumindest muss eine sachgerechte Bearbeitung erfolgen. Dies allein wird vielfach dazu führen, dass Anträge (nachträglich) positiv zu bescheiden sind. |
