· Fachbeitrag · Aktuelle Rechtsprechung
Auch bei notwendiger Implantatversorgung kein Anspruch auf Kostenerstattung!
| Ein Patient hat keinen Anspruch auf die Versorgung mit Knochenaufbau und Suprakonstruktionen als Sachleistung. Zu diesem Urteil kam das Bundessozialgericht (BSG) am 7. Mai 2013 (Az. B 1 KR 19/12 R, Abruf-Nr. 132979 ) im Falle eines jungen Patienten, dem aufgrund eines Gendefektes zehn bzw. zwölf Zähne pro Kiefer fehlten. Die Voraussetzungen, die in Ausnahmefällen einen Erstattungsanspruch für solche Versorgungen zulassen, sah das BSG als nicht gegeben an. |
Der Fall
Im verhandelten Fall hatte der begutachtende Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) eine konventionelle prothetische Versorgung mit kombiniert festsitzend-herausnehmbarem Zahnersatz befürwortet. Das Sozialgericht entschied - gutachterlich beraten -, dass diese Planung keinen dauerhaften Behandlungserfolg sichere und verurteilte die beklagte Krankenkasse zur Erstattung der Kosten für die Zahnimplantate nebst Knochenaufbau und Suprakonstruktionen. Dieses Urteil wurde vom Landessozialgericht (LSG) aufgehoben.
Die Urteilsgründe des BSG
Das BSG hat die Entscheidung des LSG bestätigt. Nach Auffassung des Gerichts ist zum einen ein schleimhautgelagerter Zahnersatz noch möglich, zum anderen müssen die implantologischen Leistungen im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung erbracht werden. Diese medizinische Gesamtbehandlung im Sinne von § 28 Abs. 2 SGB V muss sich aus verschiedenen - nämlich human- und zahnmedizinisch notwendigen - Bestandteilen zusammensetzen, ohne sich in einem dieser Teile zu erschöpfen. Es muss ein über die bloße Wiederherstellung der Kaufunktion hinausgehendes medizinisches Gesamtziel vorliegen, das der Behandlung insgesamt ihr Gepräge gibt.
Allein die Notwendigkeit einer Implantatversorgung soll dafür nicht ausreichen, sondern diese muss ein übergeordnetes medizinisches Behandlungsziel verfolgen und darf nicht das Hauptziel dieser Gesamtbehandlung sein. Danach scheiden von vornherein Fallgestaltungen aus, in denen das Ziel der implantologischen Behandlung nicht über die reine Versorgung mit Zahnersatz zur Wiederherstellung der Kaufunktion hinaus reicht. Unerheblich ist danach auch das Erfordernis eventuell weiterer zahnmedizinischer Behandlungsmaßnahmen, wie zum Beispiel Knochenimplantationen zur Ermöglichung der Insertion eines Zahnimplantats.
FAZIT | Für einen Anspruch auf Erstattung von Kosten für Implantatversorgungen reicht es nicht aus, dass sich die Behandlung - wie im konkreten Fall - in der Versorgung mit Zahnersatz erschöpft. Vielmehr muss ein übergeordnetes Behandlungsziel - etwa die Behandlung eines Gesichtstumors - verfolgt werden, in das sich die implantologischen Leistungen lediglich unterstützend einfügen. |
