26.06.2024 · Fachbeitrag · Kostenerstattung

Kein Anspruch auf Kostenübernahme für Zahnimplantate bei Amelogenesis imperfecta

von RA, FA für MedR und Zahnarzt Dr. Stefan Droste, LL. M., Kanzlei am Ärztehaus, Münster, kanzlei-am-aerztehaus.de

| Auch bei einem fast vollständigen Zahnverlust durch eine Amelogenesis imperfecta haben gesetzlich versicherte Patienten keinen Anspruch auf Kostenübernahme für eine Implantatversorgung (Landessozialgericht [LSG] Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 06.06.2023, Az. L 5 KR 739/22). Über den Fall wurde in AAZ 06/2024, Seite 1 (Abruf-Nr. 50010539 ) kurz berichtet. |

Die Klage der Patientin hat in erster Instanz Erfolg...

Eine 30-jährige gesetzlich versicherte Patientin leidet seit Kindestagen an einer Amelogenesis imperfecta. Bereits im Jahre 2016 verlor sie dadurch sämtliche Zähne des Unterkiefers. Die anschließende Implantatversorgung zahlte die Patientin damals selbst. Im Jahre 2018 führte die Erkrankung der Patientin dazu, dass die verbleibende Restbezahnung im Oberkiefer nicht mehr erhalten werden konnte. Dies wurde gutachterlich bestätigt. Die Patientin legte für eine festsitzende Implantatversorgung des Oberkiefers einen Kostenvoranschlag i. H. v. 18.590,36 Euro vor. Sie gab an, dass sie aufgrund der nicht erhaltungsfähigen Restbezahnung stark leide, sich nicht traue in der Öffentlichkeit zu essen und zu lachen. Auch sei die Nahrungsaufnahme eingeschränkt, weswegen sie untergewichtig sei. Ferner legte die Patientin Atteste ihrer Hausärztin und einer Psychotherapeutin vor, die diese Umstände bestätigten und die starke psychische Beeinträchtigung hervorhoben. Die Krankenkasse lehnte eine Kostenübernahme ab. Zwar habe die Erkrankung der Patientin zum Verlust der Zähne geführt. Eine Ausnahmeindikation zur Kostenübernahme einer Implantatversorgung liege jedoch nicht vor.

Die Klage vor dem Sozialgericht (SG) Münster war zunächst erfolgreich. Die Behandlung sei auf Grundlage eines medizinischen Gesamtbehandlungskonzepts erfolgt. Bei der Behandlung sei es keinesfalls nur um eine zahnärztliche Behandlung gegangen. Die Hausärztin und die Psychotherapeutin hätten vielmehr ebenfalls die Behandlungsnotwendigkeit der Klägerin aufgrund diverser, aus der Zahnproblematik resultierender Krankheitsbilder bejaht. Gegen das Urteil des SG Münster legte die Krankenkasse Berufung ein.