18.01.2022 · Dokumentation

Nachteile durch Nichtberechnung und unvollständige Dokumentation

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von Caroline-Kristina Havers, Fachwirtin für zahnärztliches Praxismanagement sowie Marketing im Sozial- und Gesundheitswesen, Dortmund

| Nicht selten kommt es in Zahnarztpraxen vor, dass bestimmte Leistungen zwar erbracht, aber nicht abgerechnet werden. Die Gründe dafür sind verschieden: Mal wird aus Kulanz nicht in Rechnung gestellt, mal ist es Unwissenheit über die Abrechnungsmöglichkeiten oder fehlende Dokumentation und mal werden Leistungen in dem Glauben, dass dem Patienten Nachteile entstehen, nicht berechnet und auch nicht dokumentiert. |

Fehlende Dokumentation kann sich rächen ...

Doch die fehlende Dokumentation und absichtliche Nichtberechnung von Leistungen kann der Praxis zum Verhängnis werden, nämlich z. B. dann, wenn der Patient behauptet, er sei nicht aufgeklärt worden, oder eine notwendige Behandlung sei bei ihm nicht durchgeführt worden und er habe Schaden genommen.

• Praxisbeispiel 1

Im Rahmen der Vorsorgeuntersuchung wird bei einem Patienten der PSI-Code erhoben. Alle Sextanten werden mit Code 3‒4 befundet.

Die Zahnärztin klärt den Patienten über die Notwendigkeit einer Parodontitisbehandlung auf, der Patient lehnt die Behandlung jedoch strikt ab.

Das Formblatt wird entsorgt, da der Patient es nicht haben möchte.

Der Abrechnungsmitarbeiter bekommt die Anweisung, die erbrachte Leistung nicht abzurechnen, da die Zahnärztin befürchtet, dass dem Patienten durch die Abrechnung der Leistung und der Angabe der notwendigen Behandlung Nachteile entstehen.

Einige Monate später muss der Patient sich am Wochenende an den zahnärztlichen Notdienst wenden. Aufgrund seiner fortgeschrittenen Parodontitis leidet er an stark geschwollenem Zahnfleisch, seine Zähne haben sich gelockert und er hat Beschwerden.

Der Patient gibt an, von seiner Zahnärztin nicht über den Zustand von Zähnen und Zahnfleisch aufgeklärt worden zu sein und beschuldigt diese, ihn nicht gewissenhaft aufgeklärt und behandelt zu haben.

Durch die unvollständige Dokumentation (und die sich daraus ergebende Nichtberechnung von Leistungen) fehlt der Zahnärztin im möglichen Zahnarzthaftungsprozess der Beweis dafür, dass die Aufklärung stattgefunden und der Patient die Behandlung abgelehnt hat.