23.12.2016 · Fachbeitrag · Praxisfall

Behandlung eines Neupatienten: Achten Sie auf eine saubere Dokumentation!

von Caroline-Kristina Havers, Fachwirtin für zahnärztliches Praxismanagement sowie Marketing im Sozial- und Gesundheitswesen, Dortmund

| Die Zeiten, in denen sich der Zahnarzt weitgehend auf die Behandlung der Patienten konzentrieren konnte, sind längst vorbei. Heute unterliegt er einer Reihe von Pflichten gegenüber seinem Patienten - z. B. zur ausführlichen Aufklärung und Beratung sowie zur Dokumentation. Auf letztere wird in diesem Praxisfall der Behandlung eines Neupatienten besonders eingegangen. |

Die Dokumentation - eine Hauptpflicht des Zahnarztes

Gemäß § 630f des Patientenrechtegesetzes ist die Dokumentationspflicht von Zahnärzten wie folgt verankert: „Der Behandelnde ist verpflichtet, zum Zweck der Dokumentation in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung eine Patientenakte in Papierform oder elektronisch zu führen.“ Denn gemäß § 630h heißt es: „Hat der Behandelnde eine medizinisch gebotene wesentliche Maßnahme und ihr Ergebnis ... nicht in der Patientenakte aufgezeichnet oder hat er die Patientenakte ... nicht aufbewahrt, wird vermutet, dass er diese Maßnahme nicht getroffen hat.“

Aufzuzeichnen sind laut § 630f Abs. 2 insbesondere Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen. Patientenakten sind „für die Dauer von zehn Jahren nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren, soweit nicht nach anderen Vorschriften andere Aufbewahrungsfristen bestehen.“