17.08.2011 · Fachbeitrag · Recht

Dokumentation in der Zahnarztpraxis: Vermeiden Sie Honorarverluste und eine Beweislastumkehr

| Die Dokumentation zahnärztlicher Leistungen dient zum einen der vollständigen Berechnung. Zum anderen dient sie als Gedächtnisstütze, welche Leistungen bisher erbracht wurden. Darüber hinaus wurde zugunsten der Patienten eine Pflicht zur Dokumentation formuliert, die im Falle der Nichteinhaltung zu einer Beweiserleichterung bis hin zur Beweislastumkehr in einem möglichen Schadenersatzprozess führen kann. |

Rechtliche Grundlagen für die Dokumentation

Welche Daten in jedem Fall festzuhalten sind, wird für die Zahnärzteschaft zum Beispiel in den Bundesmantelverträgen für Zahnärzte (BMVZ) in Bezug auf den vertragszahnärztlichen Bereich geregelt. Hier ist die Auflistung und Dokumentation auch deshalb wichtig, da anderenfalls die ordnungsgemäße Leistungserbringung durch die KZV oder auch den Vertragspartner angezweifelt werden könnte. Der § 5 BMVZ bestimmt, dass Befunde, Behandlungsmaßnahmen, die durchgeführten Leistungen sowie der Tag der Behandlung zu dokumentieren sind. Gleiches ergibt sich aus dem Ersatzkassenvertrag.

Bei Nichtübereinstimmung von Krankenblatt und Abrechnungsunterlagen können Sanktionen oder Honorarausschlüsse folgen. Fehler des Personals sind dem Zahnarzt zuzurechnen. Insbesondere bei doppelter Dokumentation (EDV und Karteikarte) müssen die handschriftlichen mit den elektronischen Aufzeichnungen übereinstimmen. Was nicht dokumentiert ist, gilt als nicht erbracht. Vom Umfang her muss die Dokumentation so angelegt sein, dass ein fachkundiger Dritter aus ihr ohne Rücksprache die durchgeführte Behandlung nachvollziehen und den Patienten weiterbehandeln kann. Insbesondere genügt es nicht, lediglich die Leistungsziffern niederzulegen: Es muss auch dokumentiert werden, was Hintergrund der durch den Zahnarzt angesetzten Ziffern war, wie die Dokumentation des physischen Befundes.